儿科病历规范,,,书写

双肺语颤无异常；叩诊呈清音，呼吸：22次／分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率：110次/分，心律齐，心音强，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形，蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音8次/分。肛门、外生殖器无异常，肛周皮肤无潮红、破溃，脊柱四肢无畸形、活动自如，四肢肌力肌张力正常，双侧膝反射对称，无亢进，减弱，布氏征，克氏征阴性，巴彬氏征阴性。

辅 助 检 查

暂缺。

初步诊断：小儿腹泻

记 录：

2008年02月25日

2010一ll一23 12：00 首次病程记录

病例特点：

1．女性患儿，3岁，儿童饮食。

2．发热半天，抽搐1次。

3．查体：体温37．5℃，脉搏120次／分，呼吸30次／分，体重12公斤。神 志清，精神差，呼吸平稳，面色红润。咽充血，双扁桃体II。大，无脓性分泌

物。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。心脏、腹部和神经系统无异常。

初步诊断：急性上呼吸道感染并高热惊厥 ．

诊断依据：1．发热半天，抽搐1次。

2．查体：体温37．5℃，脉搏120次／分，呼吸30次／分，体重

12公斤。神志清，精神差，呼吸平稳，面色红润。咽充血，双扁桃体II。大，

无脓性分泌物。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。心、腹部和神经系统无异常。

辅助检查：3．血常规示：wBC：14．1×10。／L，N 77．6％，L 13．4％，IIGB 133g。 鉴别诊断：1．依据临床无腹泻及恶心、呕吐，可排除消化道感染。

2．既往有发生过惊厥，故癫痫的可能性不大，但需排除。

3．患儿没有神经系统定位体征，也无常时间意识丧失，可排除

颅内感染。

诊疗计划：1．I级护理，密切注意体温变化。

2．儿童流质饮食，多饮水降低体温。

3．给予抗感染、对症支持治疗。

4．化验血、尿、粪常规，肝功、肾功、心肌酶，胸片，咽拭子

培养加药敏、脑电图，头颅核磁共振等。