儿科病历规范,,,书写

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患

儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40

分。

患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，

有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病

初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未

减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢

脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为

主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑

认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动

体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm

平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟

及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可

闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣

音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四

肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。

检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。

最后诊断（2009-12-7）

1.支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

入院病历

姓名

性别

年龄

籍贯 李俊 男 9月 上海市 亲属姓名 住址 入院日期 病史陈述者 儿母吕一敏 上海1220号 2009-12-6 9：00 儿母 初步诊断 1.急性支气管肺炎 2．佝偻病，活动期