儿科病历规范,,,书写

民族 汉 病史记录日期 2009-12-6 9：40

主 诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，

2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭

闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2

天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加

重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗

汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于上海市金星妇幼保

健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，

无药物过敏及外伤等病史。

喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加

蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，

尚不能迈步。

生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色

黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联

疫苗。

家庭史

父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量 体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，

体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球

活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。