门诊病历格式与内容

门诊病历格式与内容ppt

门诊病历格式与内容***人民医院 ***人民医院 ***

门诊病历格式与内容ppt

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏 史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写 完整；每次就诊均应填写就诊日期( 完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日) 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间( 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、 月、日、时、分),时刻按 小时计。 ),时刻按24小时计 时刻按 小时计。

门诊病历格式与内容ppt

2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在 使用通用门诊病历时， 使用通用门诊病历时 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 ××月××日××医院××科门诊” ××月××日××医院××科门诊”蓝色 医院××科门诊 章，章内空白处由接诊医师填写。 章内空白处由接诊医师填写。

门诊病历格式与内容ppt

3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患 儿科患者、意识障碍患者、 儿科患者 者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及 与患者关系，必要时写明陪伴者工作单位、 与患者关系，必要时写明陪伴者工作单位、 住址和联系电话。 住址和联系电话。 4.患者在其他医院所作检查，应注明 患者在其他医院所作检查， 患者在其他医院所作检查 该医院名称及检查日期。 该医院名称及检查日期。

门诊病历格式与内容ppt

5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 急危重患者必须记录患者体温 呼吸、血压、意识状态、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施 等。对收入急诊观察室的患者，应书写观 对收入急诊观察室的患者， 察病历。抢救无效的死亡病例， 察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢 救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 死亡日期及时间，死亡诊断等。 死亡日期及时间，死亡诊断等。

门诊病历格式与内容ppt

6.初步诊断、诊断、医师签名写于右 初步诊断、诊断、 初步诊断 下方。如需上级医师审核签名， 下方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔， 名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/××× 医师应签全名， ×××。 ××× ×××。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。 楚易认。处理措施写在左半侧

门诊病历格式与内容ppt

7.法定传染病，应注明疫情报告情况。 法定传染病，应注明疫情报告情况。 法定传染病 8.门诊患者住院须填写住院证。 门诊患者住院须填写住院证。 门诊患者住院须填写住院证 9.门诊病历、住院证可

用圆珠笔书写， 门诊病历、 门诊病历 住院证可用圆珠笔书写， 字迹应清晰易认。 字迹应清晰易认。 10.门诊初诊、复诊病历，书写要求如 门诊初诊、 门诊初诊 复诊病历， 下：

门诊病历格式与内容ppt

【初诊】 初诊】 (1)主诉：主要症状及持续时间。 )主诉：主要症状及持续时间。 (2)病史：现病史要重点突出(包括本次 )病史：现病史要重点突出( 患者起病时间、主要症状、 患者起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗 ),并简要叙述与本次疾病有关的过去史 并简要叙述与本次疾病有关的过去史、 效),并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史及家族史(不需列题)。 人史及家族史(不需列题)。 (3)体检：一般情况，重点记录阳性体征 )体检：一般情况， 及有助于鉴别诊断的阴性体征。 及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (4)实验室检查、器械检查或会诊记录。 )实验室检查、器械检查或会诊记录。 (5)初步诊断：如暂不能明确，可在病名 )初步诊断：如暂不能明确， 后用“ 后用“?”,并尽可能注明复诊医师应注意的事 项。 (6)处理措施 ) 处方及治疗方法记录应分行列出。 ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品 应记录药名、药量、总量、用法； 应记录药名、药量、总量、用法； 进一步检查措施或建议； ②进一步检查措施或建议； 休息方式及期限。 ③休息方式及期限。

门诊病历格式与内容ppt

【复诊】 复诊】 (1)上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 )上次诊治后的病情变化和治疗反应， 可用“病情同前”字样。 可用“病情同前”字样。 (2)体检：着重记录原来阳性体征的变化和 )体检： 新的阳性发现。 新的阳性发现。 (3)需补充的实验室或器械检查项目。 )需补充的实验室或器械检查项目。 (4)三次不能确诊的患者，接诊医生应请上 )三次不能确诊的患者， 级医师会诊， 级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日 期和时间并签名。 期和时间并签名。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 )诊断：对上次已确诊的患者， 变更，可不再写诊断。 变更，可不再写诊断。 (6)处理措施要求同初诊。 )处理措施要求同初诊。 (7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别