护理查房---脑出血

查房目的脑出血的概念及病因 脑出血的护理常规 和新病人的入院处理

脑出血患者的良肢位摆放脑出血患者早期血压管理 气管切开的护理要点

病史汇报 23床 女 40岁，住院号2011—7374. 因“突发头昏不适伴意识不清2小时伴呕吐” 09-27入院 神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧3.5mm右侧 3.0mm。入院时BP200/106mmHg,GCS评分8分。尿失 禁，呕吐数次，为胃内容物。入院20分钟后瞳孔对光反射 消失，左侧5.0mm右侧4.5mm,予急诊手术。 09-27全麻下行“左颞部开颅+脑内血肿消除+去骨瓣减压 术+颅内探头植入术”术后转ICU。10-02全麻下行“脑内 血肿清除术”术后转ICU。 10-13由ICU转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双 侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm.对光反射灵敏，右侧肢 体偏瘫上下肢肌力0级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属 气管套管固定在位。测BP140/90mmHg.GCS评分4分。 尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约 5cm×6cm湿疹。

术前护理诊断潜在并发症 脑疝 生命体征 的改变 脑组织灌 注异常

排尿形态 的改变躯体移动 障碍

生活自理 丧失

术前护理措施 绝对卧床休息，头部制动，床头抬高15-30度，保持环境 安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔的变化 ，并做好详细记录。吸氧3L/分。建立静脉通道，遵医嘱 给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗 患者BP200/106mmHg,遵医嘱使用硝普钠50mg+生理盐水 50ml泵入，根据血压调节速度。控制血压在140/90mmHg 左右。 禁食，嘱医嘱使用抑酸药物。呕吐时将患者头部偏向一 侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。 若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 备齐急救药品和物品，保证病人呼吸道通畅，必要时吸 痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水 肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，及时汇报医生 ，必要时手术。

术后护理诊断意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关 呼吸形态的改变：与气管切开有关 进食模式的改变：与病人意识障碍有关 躯体移动障碍:与脑出血有关 潜在并发症：上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓

有废用综合症的危险：与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关

术后护理措施 2-1

一般护理 绝对卧床休息，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定 时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环 境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化， 并做好详细记录。 保证病

人呼吸道通畅，气管套管固定在位(气切护理q8h ),定时湿化，勤吸痰。持续吸氧3L/分。 留置胃管，定时鼻饲营养丰富的流质，做好口腔护理。 保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥，定时外涂炉甘石洗剂。 建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治 疗。

术后护理措施 2-2

潜在并发症的护理 上消化道出血：呕吐时将患者头部偏向一侧，观 察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。 若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 感染：置单人房间，限制探视，病室每日消毒。 注意保暖，保持头部敷料干燥清洁 坠积性肺炎：定时翻身拍背，注意保暖。 下肢静脉血栓：偏瘫肢体抬高，定时肢体按摩。

气管切开患者护理常规 1、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1套、气管切开护理盘敷 料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时 备抢救物品。 2、保持病室内清洁、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激 性气味。 3、防止套管脱出 气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。 防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意 事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时 应用镇静剂。 加强监护：床头抬高30-45度，注意观察患者头部、四肢的活动度； 给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。 4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续气道湿化，根据病人具体情况 进行调节，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。 5、气管切开周围的方纱布应每班更换1次或2次，保持清洁干燥，有 污染及时更换。

气管切开患者护理常规

6、做好口腔护理，每日口腔护理2次，保持口腔清洁。 7、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸 引器引流袋每天更换1次长管每周更换一次，防止交叉感染。 8、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。 9、对卧床患者应及时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症 。加强皮肤、背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止 压疮。 10、使用金属套管时，其内套管应每8h取出、用清水冲洗、双氧水消 毒1次，每次30min。用前以无菌生理盐水并对光检查，防止异物阻塞 。 11、按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护 理。

复习脑出血相关知识

概念 临床表现治疗原则 入院后的处理

复习脑出血相关知识

脑出血是指脑实质 内和脑室内.蛛网 膜下腔的出血，可 由动脉、静脉或

毛 细血管破裂引起， 其中动脉破裂最为 常见。

多见于50岁以上有高 血压病史者；体力活 动或情绪激动时发病， 多无前驱症状；起病 较急，症状于数分钟 至数小时达高峰；血 压明显升高、剧烈头 痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等 局灶定位和全脑症状

高血压伴颅内小动 脉硬化(最常见) 先天性动脉瘤

颅内动-静脉畸形脑动脉炎及血液病

复习脑出血相关知识

保持安静， 防止继续出血积极防治脑水肿， 降低颅内压

调控血压， 改善血液循环加强手术前后护理 防治并发症

复习脑出血相关知识

常用护理诊断

意识障碍与脑出血有关

潜在并发症 呼吸形态的改变脑疝 与气管切开有关

如何处理新入院的脑出血患者接到电话 床单元及 其他用物的准备接到病人 接到病人

护理评估一般治疗 及特殊用药

治疗和对症处理 住院环境以及 医院规章制度 的介绍

护理措施

脑出血患者用药及健康指导一般治疗 及特殊用药病人及及家属积极配合 治疗的重要性 情绪对疾病的影响 饮食习惯和个人 嗜好对疾病的影响

控制血压 控制脑水肿 止血药的使用

脑保护剂的应用 低温疗法 手术治疗 并发症的预防

遵医嘱用药的意义 定期复诊和及时就诊的指征

健康指导

良肢位的摆放头枕于枕头上，躯 干正面与床面保持 直角。患侧上肢用 枕头垫起，肩关节 曲约100°,上肢 尽可能伸直，手指 伸展开。患侧下肢 用枕头垫起，保持 屈髋、屈膝位，足 部垫于枕头上 头部枕于枕头上， 躯干平展，在患 侧臀部至大腿下 外侧垫放一个长 枕，患侧肩胛下 方放一枕头，髋 关节背伸，手指 伸开。患侧下肢 伸展，膝下放一 枕头

患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕 头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后， 手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位

良肢位的摆放患侧肢体处于下方，患侧头 稍前屈，躯干后倾，用枕头 稳固支撑后背，患侧肩前伸， 肘伸直，前臂旋后，手腕背 伸，手心向上。患侧下肢髋 关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处 于前伸位

患 侧 位

良肢位的摆放

平 侧 位头部枕于枕头上， 躯干平展，在患侧 臀部至大腿下外侧 垫放一个长枕，患 侧肩胛下方放一枕 头，髋关节背伸， 手指伸开。患侧下 肢伸展，膝下放一 枕头

良肢位的摆放

健 侧 位

头枕于枕头上，躯 干正面与床面保持 直角。患侧上肢用 枕头垫起，肩关节 曲约100°,上肢 尽可能伸直，手指 伸展开。患侧下肢 用枕头垫起，保持 屈髋、屈膝位，足 部垫于枕头上

脑出血患者早期

血压管理随颅内压下降血压亦 降低 血压高于 180/105mmHg时 行降压处理

急性高血压的处理:首先脱水降颅压,给予 甘露醇, 脱水后血压仍高,应给予降压治疗 .血压维持在140/90mmHg 控制脑水肿降低颅内压:病情平稳可用甘油 果糖