高血压脑出血护理查房

护理查房---脑出血

查房目的脑出血的概念及病因 脑出血的护理常规 和新病人的入院处理

脑出血患者的良肢位摆放脑出血患者早期血压管理 气管切开的护理要点

病史汇报 23床 女 40岁，住院号2011—7374. 因“突发头昏不适伴意识不清2小时伴呕吐” 09-27入院 神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧3.5mm右侧 3.0mm。入院时BP200/106mmHg,GCS评分8分。尿失 禁，呕吐数次，为胃内容物。入院20分钟后瞳孔对光反射 消失，左侧5.0mm右侧4.5mm,予急诊手术。 09-27全麻下行“左颞部开颅+脑内血肿消除+去骨瓣减压 术+颅内探头植入术”术后转ICU。10-02全麻下行“脑内 血肿清除术”术后转ICU。 10-13由ICU转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双 侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm.对光反射灵敏，右侧肢 体偏瘫上下肢肌力0级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属 气管套管固定在位。测BP140/90mmHg.GCS评分4分。 尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约 5cm×6cm湿疹。

术前护理诊断潜在并发症 脑疝 生命体征 的改变 脑组织灌 注异常

排尿形态 的改变躯体移动 障碍

生活自理 丧失

术前护理措施 绝对卧床休息，头部制动，床头抬高15-30度，保持环境 安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔的变化 ，并做好详细记录。吸氧3L/分。建立静脉通道，遵医嘱 给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗 患者BP200/106mmHg,遵医嘱使用硝普钠50mg+生理盐水 50ml泵入，根据血压调节速度。控制血压在140/90mmHg 左右。 禁食，嘱医嘱使用抑酸药物。呕吐时将患者头部偏向一 侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。 若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 备齐急救药品和物品，保证病人呼吸道通畅，必要时吸 痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水 肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，及时汇报医生 ，必要时手术。

术后护理诊断意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关 呼吸形态的改变：与气管切开有关 进食模式的改变：与病人意识障碍有关 躯体移动障碍:与脑出血有关 潜在并发症：上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓

有废用综合症的危险：与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关

术后护理措施 2-1

一般护理 绝对卧床休息，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定 时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环 境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化， 并做好详细记录。 保证病

人呼吸道通畅，气管套管固定在位(气切护理q8h ),定时湿化，勤吸痰。持续吸氧3L/分。 留置胃管，定时鼻饲营养丰富的流质，做好口腔护理。 保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥，定时外涂炉甘石洗剂。 建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治 疗。

术后护理措施 2-2

潜在并发症的护理 上消化道出血：呕吐时将患者头部偏向一侧，观 察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。 若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 感染：置单人房间，限制探视，病室每日消毒。 注意保暖，保持头部敷料干燥清洁 坠积性肺炎：定时翻身拍背，注意保暖。 下肢静脉血栓：偏瘫肢体抬高，定时肢体按摩。

气管切开患者护理常规 1、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1套、气管切开护理盘敷 料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时 备抢救物品。 2、保持病室内清洁、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激 性气味。 3、防止套管脱出 气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。 防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意 事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时 应用镇静剂。 加强监护：床头抬高30-45度，注意观察患者头部、四肢的活动度； 给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。 4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续气道湿化，根据病人具体情况 进行调节，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。 5、气管切开周围的方纱布应每班更换1次或2次，保持清洁干燥，有 污染及时更换。

气管切开患者护理常规

6、做好口腔护理，每日口腔护理2次，保持口腔清洁。 7、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸 引器引流袋每天更换1次长管每周更换一次，防止交叉感染。 8、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。 9、对卧床患者应及时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症 。加强皮肤、背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止 压疮。 10、使用金属套管时，其内套管应每8h取出、用清水冲洗、双氧水消 毒1次，每次30min。用前以无菌生理盐水并对光检查，防止异物阻塞 。 11、按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护 理。

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