肺部感染的抗菌药物经验使用

肺部感染的 抗菌药物经验使用

北京协和医院 呼吸内科 蔡柏蔷

一、病原学诊断的价值

下呼吸道感染的病原学诊断困难。 正常的咳痰标本易遭口咽部细菌污染， 采用积极和昂贵的诊断技术，仍有50％左右的 社区获得性肺炎 (CAP) 无法获得病原学诊断。 CAP病原体相对比较单纯，1966- 95年的122篇 文献表明成人CAP：肺炎链球菌占65％，流感嗜 血杆菌占12％，非典型病原体占12％(肺炎支原 体 7％、肺炎衣原体1％、军团菌4％)，病毒占3 ％。 除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主 要归于宿主因素和治疗不及时，而非病原体的因 素。

美国 ATS 制定的指南阐述了上述论 断。

但美国感染病学会(IDSA)在 CAP 指南中 仍旧强调了病原学诊断的重要性:

* 认为绝大多数 CAP 可获得病原学诊断， * 明确病原学诊断, 才能选择针对性抗生素治疗， * 减少不必要的广谱抗生素使用，有助于降低耐药 率。 * 病原学诊断对于初始治疗的的病情评价、是否适 合改用序贯治疗或转换治疗选用何种药物、决定 疗程以及估计预后都有十分重要的意义。

医院获得性肺炎(HAP)的病原体相对复

杂: 且高耐药菌或多重耐药菌多，病原学诊断 的重要性胜过 CAP。 但其细菌检出阳性率也仅在 50％ 左右， 而且, 细菌学阳性组和阴性组在临床特征和 病死率方面并无差异。

*因此病原学诊断的意义在于确诊临床诊断 *和下一步改经验广谱抗生素治疗为针对性窄

谱抗生素治疗提供依据。

理论上，肺部感染的确诊和抗生素 治疗都要求准确的病原学诊断，

随着抗生素的发展，肺部感染的经验性治 疗不但成为可能，且成功率有所提高： (1)门诊轻中 CAP 采用合理、规范的经验性 抗菌治疗，大多能够成功，可不依赖于病 原学诊断； (2)需要住院和重症 CAP 以及 HAP 患者，应 将病原学检查置于临床处理的首要步骤； 但不应等待病原学诊断结果才开始治疗。

(3) 最初经验性治疗无效病例必须强调准确的 病原学诊断，而不应将重心放在频繁更换 抗生素上 (4) 在特殊病例如细胞免疫抑制患者，非细菌 性病原体感染特别常见，更应重视病原学 诊断。 如病情允许，可不立即开始经验性抗菌治 疗，而是在病原学诊断明确后选择特异性 治疗； (5) 应当高度重视病原学诊断程序包括标本收 集和处理的规范化，以提高病原学诊断的 可靠性。

二、支气管炎的抗菌治疗

支气管炎是一大类异质性疾病，对于每一 患者而言，精确病因的确立和合理治疗的 选择均存在困难。 目前支气管炎分型： (1)急性气管支气管炎； (2)单纯性慢性支气管炎； (3)有合并症的慢性支气