2007慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南

时间：2025-04-25

2007慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南

350 标准与指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007)

中华医学会重症医学分会

　　慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,

COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病

在中央气道(内径>2～4

、黏液腺分泌增

死率高,严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002界卫生组织(WHO),死亡的第5位病因,,C亡病因。C(COPD,加强对AECOPD的防治,特

,临床表现为咳嗽、咳痰;外周气道

(内径<2mm)的主要改变为管腔狭窄,气道阻力增大,延

缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次,肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降,使呼出气流的驱动压降低,造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限,在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH)。由于DPH的存在,肺动态顺应性降低,其压力-容积曲线趋于平坦,在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动,从而使吸气负荷增大。

DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多,呼气末肺泡内

,对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来,临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展,极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国AECOPD机械通气治疗的操作,中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。

本指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准,见表1。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A～E级,其中A级为最高。

表1　Delphi分级标准

推荐级别

ABCDE

呈正压,称为内源性呼气末正压(intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi)。由于PEEPi存在,患者必须首先

产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流,这也增大了吸气负荷5。肺容积增大造成胸廓过度扩张,并压迫膈肌使其处于低平位,造成曲率半径增大,从而使膈肌收缩效率降低,辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差,效率低,容易发生疲劳,而且增加了氧耗量。

COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重,氧耗

满足条件

至少有2项I级研究结果支持

仅有1项I级研究结果支持仅有II级研究结果支持

至少有1项III级研究结果支持仅有IV级或V研究结果支持

满足条件

大样本,随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低

小样本,随机研究,结论不确定,假阳性和Π或假阴性的风险较高

非随机,同期对照研究

非随机,历史对照研究和专家意见系列病例报道,非对照研究和专家意见

研究课题分级

量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气,从而造成缺氧及CO2潴留,严重者发生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管-肺部感染是最常见原因,呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此,在这类患者应用机械通气的主要目的包括:改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解,并设法减少DPH及其不利影响;通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。

在AECOPD的早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以无创正压机械通气(noninvasive

positivepressureventilation,NPPV)早期干预可获得良好疗

IIIIIIVV

1　COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础

COPD是一种具有气流受限特征的疾病,其气流受限不

完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒

通讯作者:王辰,100730北京,首都医科大学附属朝阳医院

2007慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南

效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时,需建立人工气道行有创正压机械通气(invasivepositivepressure

ventilation,IPPV)以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的

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是不给予呼吸支持,而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中,根据血气指标进行亚组分析后提示,对于pH≥7135的患者,在入选后2h即可出现呼吸频率降低,辅助呼吸肌的参与减少,后期气管插管率较对照组明显降低(218%vs