慢性病的社区综合管理

慢性病的社区综合管理

王文绢

研究员 博士

中国疾控中心慢病中心二○○六年刘月二十三日

主要内容 慢病社区综合防治的目标

健康管理 疾病管理 慢性病的社区综合管理

全国四次高血压调查患病率比较20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 017.65

患病率(%)

13.58 12.3 9.4 7.737.5 5.11

:为调查当 年全国估计患病率。 : 为年龄标 化患病率。

1959年

1979年

1991年

2002年

与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%,患病人数的绝对增长量为9千万人。

高血压知晓率、治疗率及控制率的变化35 30 2530.2 26.6 24.7

1991年 2002年

率(%)

20 15 10 5 0 知晓率 治疗率 控制率2.9 12.2 6.1

慢性病的特点 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；

并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。

WHO的慢性病防治策略 健康促进

以人群为基础的一、二、三级预防相结合 社区综合防治

慢病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动， 降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡 率的上升趋势。 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规

范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。

科学基础健康健康管理处于 低危险 状态 进入 疾病危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状

疾 病

疾 病

不 同 的 预 后

疾病管理

健康管理---定义及目的 定义 是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理 的过程。 目的 调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康

状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。

健康管理---技术特点1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理 为手段； 2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降 低两方面； 3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提 供了平台； 4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地 利用有限的资源。

健康管理---组成及基本过程1、通过健康检查 → 2、进行健康危险因素综合评价→ 3、发现健康危险因素、亚健康者和患者 → 4、制定健康维护计划→ 5、进行健康生活方式行为指导 →健康状况改 善 收集--评估—计划---修正危险因素

收集信 息： 病史 生活方 式 体格测 量 实验室 检查

建数据库、 信息分析： 危险因素 种类 时间 暴露强度

危险度评 估： 患主要 NCD危 险性大小 (定性 或定量)

制定、实 施

健康维 护计划： 健康状况 清单 危险性评 估报告 健康维护 计划

实施效果监测与 评估

危险因素评价和健康维护计划工作流程图

了解求询者背景 ▲个人 ▲家庭 ▲社会

了解健康需求 ▲就诊原因 ▲期望

健康问题分类 ▲是否是健康问题 ▲是否是疾病 ▲是否是急症

提出保健方案建议 ▲健康维护计划 ▲推荐控制危险因素适 宜方法 ▲提供支持和帮助

营养计划 运动计划 戒烟限酒计 划

健康生活方式行为指导工作流程

疾病管理---形成传统保健模式特点 医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病 提供满意的服务； 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制； 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗； 医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改 变和自我管理的能力； 相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差， 生活质量低；

疾病管理---定义 疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法 为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健 服务，如糖尿病。 是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并 发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体 化的保健服务。 发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局

现代疾病管理---定义 现代的疾病管理是以人群为基础的； 为目标人群(如某病患者)的所有成员的健康结果 和卫生服务利用负责； 不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病 严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的 干预措施。 每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医 生教育，以及对保健计划的依从为重点。