多发骨折术后内固定取出术手术同意书

手 术 同 意 书

科别 病历号 姓名_ 性别_ _ 年龄 _病区__ _ 床号_ _

术前疾病诊断_1、右胫腓骨骨折术后2、右跟骨骨折术后3、右足楔骨骨折术后 拟行手术方式__多发骨折术后内固定取出术

拟行手术日期年月日__时

患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：

一、手术中可能发生的并发症、意外及危险

1.突发大量出血，无法有效控制。2.操作中误伤组织、器官。3.病灶无法切除或全部切除。4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。6.各专业手术中特殊告之事项：

（1）_麻醉意外； （2）__出血性休克；_________________________

（3）_血管神经的意外损伤； （4）脂肪栓塞、肺栓塞；___________________

（5）内固定取出困难或无法取出 ；

（6）钢板下骨质疏松术中可能致再骨折

7.手术中可能使用自费药品。8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。

二、手术后可能发生的并发症、意外及危险

1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。

3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。5.各专业手术后特殊告之事项：

（1）皮肤皮缘坏死、伤口感染引发骨髓炎、败血症或全身感染等；

（2）下肢静脉血栓形成、脂肪栓塞或肺栓塞；

（3）活动不当可能致再次骨折；

（4）其他不可预测的意外及并发症，甚至可能危及生命

经医师_____告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了

解，同意由贵院_骨 科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行手术时发生意外紧急情况，患者及家属同意接受贵院的紧急抢救处置并承担全部医疗费用。患者及家属自愿遵守贵院的有关制度，积极配合医师的手术及术后的诊疗，以达到最好的医疗效果。

同意手术签字：

患者本人______________________患者家属__________________________ 家属与患者关系________________家属联系方式______________________ 洽谈手术医师________________ 决定手术医师______________________ 同意手术签字日期： 年月__日_时

手术同意书签字须知

尊敬的患者及家属：

您或您的亲属因病(伤)在我院接受手术治疗，无论手术大小，客观上均存在着一定的风险。在您决定实施手术前，医师有责任向您讲清、说明有关可能发生的并发症及严重后果。病情、手术、麻醉复杂时，可能因突发的意外而危及生命。希望您逐项详细阅读，在不理解时，务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在同意书上签名。同时，手术及麻醉医师应按医疗规范进行认真准备，仔细观察及操作，相互配合，及时处理意外情况。出现紧急情况时，手术及麻醉医师应做出相应处置，必须同时向患者家属通报病情及手术、麻醉情况，请患者家属理解，配合医院紧急抢救的实施。手术前患者或家属履行手术同意书签字的程序符合我国有关法律、法规的规定，医患双方都须严格遵守。本手术同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。

注：①此手术同意书无手术医师、患者、患者家属签字则视为无效。②因患者本人不宜履行手术同意书签字时，可由患者家属代签，并按国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第一章第十一条执行。