社区社区居民健康档案_体检表(2)

时间：2025-04-04

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹脏器功能视听力力口腔齿列 1 正常 2 缺齿左眼右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能眼皮巩底* 肤膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否肺

呼吸音：1 正常 2 异常罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他次/分钟 2有心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心腹查体

脏部

心率

杂音：1 无压痛：1 无 2 有包块：1 无 2 有肝大：1 无 2 有脾大：1 无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊* 乳腺* 外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常9 9

1无

2 单侧

3 双侧不对称 3 包块

1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图*

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2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅助检查大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎表面抗原* 肝功能* 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性血清谷丙转氨酶白蛋白结合胆红素血清肌酐肾功能* 血钾浓度总胆固醇血脂* U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素氮血钠浓度甘油三酯 mmol/L mmol/L □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶总胆红素 U/L μmol/L □ □

血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常

胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其他*

平和质气虚质阳虚质中医体质辨识* 阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病肾脏疾病现存主要健康问题

1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6 其他

2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

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1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 1 未发现 2 有 1 未发现 2 有

心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

入/出院日期住院史住院治疗情况家庭病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法用量

原因

医疗机构名称

病案号

原因

医疗机构名称

病案号

药物名称 1 主要用药情况 2 3 4 5 6 名称非免疫 1 规划预防接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常健康评价异常 1 异常 2 异常 3 异常 4

用药时间