建设行政处罚文书格式文本(13)

询 问 笔 录

案由：

年 月 日 午 时 分至 时 分

地点：

调查询问人： 记录人：

被调查询问人： 性别： 出生年月：

工作单位： 职务： 身份证号码：

住址： 邮政编码： 电话：

问：我们是（某行政机关）的行政执法人员，这是我们的执法证件（证件号码分 别是 ）。请你过目。

答：我看过了。

问：今天我们就（………….）向你进行依法询问，请你配合我们进行调查，据

实向我们反映情况。如作伪证，是要承担相应法律责任的。

答：好的。我清楚了。我会如实反映情况的。

问：为保障你（单位）的合法权益，及时告知您相应的权利，请问你的联系方式

和具体通信地址？

被询问人：（签名）

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