2015年卫生部室间质评申请表

卫生部临床检验中心

2015年全国临床检验室间质量评价申请表(一)

实验室编码： 单位名称： 科室名称： 详细通信地址： 类别： 医院类别： 医院等级： 经营性质： 隶属关系： 开展检验项目数量： 项， 实验室工作人员数量： 是否通过ISO 15189认可： 认可项目： 项

是否通过CAP认可： 认可专业： 采供血机构类别：

邮 编： 实验室主任姓名： 手 机： 联系电话（加区号）： 传 真： 电子信箱（e-mail）： 请在参加项目“□”上打√

质 评 计 划优生优育免疫学测定 抗核抗体 人乳头瘤病毒-16,-18 分型 血型 感染性疾病抗原抗体快速检测 人乳头瘤病毒基因分型 抗环瓜氨酸肽(抗-CCP)抗体 EGFR 突变 KRAS 突变 巨细胞病毒核酸检测 BRAF 突变 华法林药物代谢基因多态性 全血细胞计数 凝血试验 尿液化学分析 血细胞形态学检查 寄生虫形态学检查

尿液沉渣形态学检查 红细胞沉降率测定 流式细胞术-淋巴细胞亚群测定 血液粘度检测 网织红细胞计数 全血细胞计数正确度验证(参加实验室自 取质评物，并能够在标本采集后 8 小时内 完成检测) 凝血因子检测 D-二聚体检测 新生儿遗传代谢病筛查(苯丙氨酸、促甲 状腺素) (血斑) 中孕期母血清产前筛查 血铅 便携式(POCT)血糖检测仪 脑脊液生化检测 全血五元素(铜锌钙镁铁) 新生儿遗传代谢病筛查(葡萄糖-6-磷酸脱 氢酶) (血斑) 新生儿遗传代谢病串联质谱筛查 - 氨基酸 和酰基肉碱(血斑) 血红蛋白 A2 和血红蛋白 F 早孕期母血清产前筛查 血清蛋白电泳 产前诊断染色体核型分析 临床微生物学 抗酸染色项目 临床输血相容性检测 人类白细胞抗原(HLA)基因分型 人类白细胞抗原(HLA)B27 基因检测 人类白细胞抗原(HLA)B*5701 基因检测 人类白细胞抗原(HLA)B*5801 基因检测 人类白细胞抗原(HLA)B*1502 基因检测

收

费

标

准

□900 元 (医疗单位) □750 元 (医疗单位) □1000 元(医疗单位) □600 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □2000 元(医疗单位) □1000 元(医疗单位) □1000 元(医疗单位) □1000 元(医疗单位) □500 元 (医疗单位) □1000 元(医疗单位) □1000 元(医疗单位) □1000 元(医疗单位) □750 元 (医疗单位) □650 元 (医疗单位) □500 元 (医疗单位) □250 元 (医疗单位) □250 元 (医疗单位) □700 元 (医疗单位) □2500 元(医疗单位) □800 元 (医疗单位) □900 元 (医疗单位) □2000 元(医疗单位)

□2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □4000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2200 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □1200 元(公司) □600 元 (公司) □600 元 (公司) □2000 元(公司) □3500 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □4000 元(公司)

□1500 元(医疗单位) □1500 元(医疗单位) □750 元 (医疗单位) □900 元 (医疗单位) □900 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □750 元 (医疗单位)

□3000 元(公司) □3000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □3000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2000 元(公司) □2200 元(公司)

□600 元(公司) □2000 元(公司)

新生儿遗传病代谢筛查-17 羟孕酮(血斑) □750 元 (医疗单位) □1500 元(医疗单位) □900 元 (医疗单位) □900 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □800 元 (医疗单位) □900 元 (医疗单位) □300 元 (医疗单位) □1500 元(医疗单位) □3910 元 □2000 元 □2500 元 □2500 元 □2500 元

本实验室拟参加以上共 个计划的室间质量评价，于 月 日将所需费用 元汇/寄给你处，请在收到该款后将发票寄给：

通信地址：

邮编： 收信人：