参保人员异地就医申请表

附件1: 参保人员异地就医申请表姓名 证件类型 证件号码 单位名称 异地类别 异地邮编 异地定点医院一 异地定点医院二 异地定点医院三 审批意见： 审批意见： 审批意见： 退休异地安置□ 异地住址 异地工作□ 异地转院□ 其他□ 性别 联系电话 出生日期 照片

所在单位(签章) 年 月 日

参保地经办机构(签章) 年 月 日

就医地经办机构(签章) 年 月 日

此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份

附件1：

参保人员异地就医申请表

此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份