《独生子女父母光荣证》申领表(2)

申 领 人

《独生子女父母光荣证》申领表姓 名 申 请 人 申 请 人 性 别 出生 年月 户籍地址、现居住地址 及工作单位 户籍地址： 居住地址： 工作单位： 户籍地址： 居住地： 工作单位： 孩 孩次 姓名 性别 出生 年月 子 情 况 居民 性质 婚姻 状况

一寸照片

结婚 身份证号码 年月

户籍地址

身份证号码

申 请 理 由 孩子 父亲 单位 (村 居民 委员 会意 见) 乡办 镇事 、处 街意 道见

申请人签名： 孩子 母亲 单位 (村 居民 委员 会意 日 见)

年

月

日

(盖章) 经办人： 年 月

(盖章) 经办人： 年 月 日

(盖办理专用章) 经办人： 年 月 日

备注 《独生子女父母光荣证》编号：