最新病历质量考评细则

病历质量考评细则

说 明

一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。

二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。 三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=90分-无关项目分数。

五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病历基础分×100%）

六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书及其他细则中要求的款项。

七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。

医院病历质量考评细则

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

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河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

评价项目

分值

评价要点

判定方法

得分

七、医嘱书写

10 分

1、 各项医嘱开具及时完整。 1、医嘱开具不及时，扣 1 分/处。 遗嘱内容应当准确、清楚，无中英文混用， 2、药物用量、用法、途径不清楚扣 2 分/处。 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时 3、遗漏重要医嘱，扣 2 分/项。 间，应当具体到分钟。医嘱内容与顺序为： 4、医嘱顺序不符合规定，扣 0.5 分/处。 (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或 5、取消医嘱不符合规定，扣 1 分/处。 某某手术后护理常规护理； 6、医嘱未使用通用名，扣 0.5 分/处。 (二)护理级别； 7、医嘱中有非医嘱内容，扣 0.5 分/处。 (三)饮食； 8、缺医嘱时间或医师签名，扣 2 分/处。 (四)体位； 9、医护签名字迹潦草不能辨认，扣 0.5 分/处。 (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后 开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 2、 药物应注明具体剂型、用量、给药途径和 具体方法，合理食用抗生素。 3、 医嘱不得涂改。需要取消时。应当使用红 色墨水标注“取消”字样并签名。 4、 医师和护士签名清晰可辨。 5、 术中非麻醉用药，输血、输液、监护等必 须写在临时医嘱单中。 6、 临时医嘱项目内不得书写每日几次。