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．述评．

国内外延续护理的研究方案及构建

钱春荣朱京慈杨燕妮

【关键词】综述文献；延续护理；健康转移；持续照护长期以来，患者在急性期治疗出院后只能通过回院复诊来获取相关的康复信息；患者从医院回归家庭或社区后，其健康需求有时难以得到及时满足。尤其是慢性病患者，可能因得不到应有的照顾而导致症状不能有效控制和生存质量下降，甚至导致再次入院、急诊门诊使用率升高。在慢性病护理需求日益增加的今天，延续护理是解决该问题的有效模式。目前，国内外多个研究小组以延续护理模式为理论指导构建了针对具体病种的延续护理方案。笔者将美国及中国香港地区具有代表性的延续护理研究小组的方案及构建做详细介绍，其次总结国内延续护理干预文献的现状和问题，最后归纳使延续护理方案取得成效的重要因素，以期帮助护理同仁理解延续护理模式的内涵、设计方案及框架构建，并对推广和应用延续护理进行探讨。

一、延续护理的概念

延续护理（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅ）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对患者在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对。美国老年病协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ

Ｓｏｃｉｅｔｙ）将延续护理定义为：设计一系列护

理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或

不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化…。

二、美国及中国香港地区延续护理研究小组的方案及构建

１．美国宾夕法尼亚护理学院开展的延续护理研

究其方案及构建特点：２０世纪８０年代，美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和医疗费

用呈现不成比例的高速增长，政府决策者、纳税人及其他利益相关机构开始致力于协调健康服务的改

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｓ．ｊ．ｉＭｎ．１６７４－２９０７．２０１２．２１．ＯＯｌ

作者单位：４０００３８重庆。第二ｉ军医大学护理学院通倌作者：钱軎荣，Ｅｍａｉｌ：ｑｃｈｒ２００３＠１６３．ｃｏｍ

革。作为对政府决策和患者需求的回应，１９８９年美国宾夕法尼亚护理学院（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ

ｏｆＰｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ，

Ｓｃｈｏｏｌｏｆ

Ｎｕｒｓｉｎｇ）率先开展了一项为提早出院的老

年患者提供延续护理干预的临床试验，取得了减少患者再次返院次数和降低医疗花费的显著效果旧Ｊ。其后２０余年间，该研究小组获得了由美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ

Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ

ｏｆ

Ｈｅａｌｔｈ，Ｎ１Ｈ）、国立护

理医学研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＮｕｒｓｉｎｇＲｅｓｅａｒｃｈ。

ＮＩＮＲ）、国家衰老研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＡｇｉｎｇ）

资助的８１０万美元用于开展延续护理的理论构建和ｌ临床验证，总结成延续护理模式（Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ

Ｃａｒｅ

Ｍｏｄｅｌ，ＴＣＭ）。并将其在多个国家和地区进行推广和发展。该小组的代表人物Ｎａｙｌｏｒ和Ｂｒｏｏｔｅｎ将ＴＣＭ总结为综合性的出院护理计划和疾病康复过程中的护理随访，并认为其核心是延续护理护士

（ＴｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌＣａｒｅＮｕｒｓｅ，ＴＣＮ）执行一系列护理活

动，通过提高患者及其照顾者的自我护理能力，达到降低卫生服务利用（如短期内再次返院及频繁访问急诊）和改善健康预后和提高患者满意度的目的ｐＪ。延续护理的执行者是ＴＣＮ领导的多学科专业团队，其团队成员包括临床医师、专科护士、社会工作者、药剂师及其他健康服务人员。该研究小组延续护理方案的特点是：（１）担任延续护理护士的人选应经过专科知识和专业技能的培训；（２）针对具体疾病制定一套系列的、以实证为基础的延续护理方案；（３）由延续护理护士领导的多学科专业团队提供干预，出院前进行综合性护理评估，出院后执行电话随访和家庭访视，随访期闭护理评估、协调解决患者的健康问题。（４）建立延续护理护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的协调、合作。表ｌ列举了宾夕法尼亚大学其中３个延续护理研究实例。

２．美国科罗拉多大学医学院开展的延续护理研究其方案及构建特点：２０００年后美国科罗拉多大学医学院（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ

ｏｆ

Ｃｏｌｏｒａｄｏ

Ｄｅｎｖｅｒ，Ｓｃｈｏｏｌ

ｏｆ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）开始开展“老年患者延续护理干预”的系