b.反复违反课堂、课间纪律，并不听从老师劝导;

c.和同学吵架,或其他影响到他人身体安全的行为；

d.其他严重影响课堂效果的行为。

3.意外情况处理。

小朋友在学堂参与活动期间，工作人员将多次强调活动规则及安排人员维持秩序。小朋友因不听从工作人员指导、不遵守规则而导致跌倒、推撞、打架、强行离开等意外情况，工作人员在劝止的同时，将第一时间通知家长，由家长负责处理。

4.本同意书一式两份，家长和学堂各执一份。

5.本同意书最终解释权归“爱心学堂”所有。

如需要接送请在此注明：接送人： ，联系电话： 与小朋友关系： 。（如不需接送，请留空白）

学生姓名： 身份证号码： 班别： 年级 班 （按2016年上半年在读班别填写）

村别： 参加第 期

家长（签名）： 紧急联系人：

手机号码：1. 2.

填写时间：2016年 月 日

湖涌“爱心学堂”

2016年6月28日