应正确评价和使用循证医学证据

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应正确评价和使用循证医学证据

刘　鸣

四川大学华西医院神经内科中国循证医学中心(成都610041)

　　【摘要】　为提高对循证医学证据认识和使用的正确性,减少偏差,本文对循证医学临床实践中关于证据的以下6个问题进行了评述:①怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据?②怎样看待和使用随机对照试验证据?③怎样看待和使用有对照但未随机分组的证据?④怎样看待和使用无对照的病例观察?⑤怎样看待和使用专家意见?⑥怎样看待和使用临床实践指南?　　【关键词】循证医学;证据;指南

HowtoUnderstandandApplyEvidenceofMing1Depart2

mentofNeurology,WestChinaHospitalSichuanUniversity,　　【Abstract】　Toimproveproperapplicationsixrelevantproblemswerereviewed1

Theproblemsincluded:①Howtoandusesystematicreviewsofrandomizedcontrolledtrials?②Howtoevaluateandfrolledtrials?③Howtoevaluateanduseevidencefromnon2ran2domizedoanduseevidencefromcaseseries?⑤Howtoevaluateanduseexpertopin2ions?⑥Howtanduseclinicalpracticeguidelines?

　　【Keywords】　Evidence2basedmedicine;Evidence;Guideline

　　当前,循证医学已成为临床医学中最热门的话题和最频繁出现的新名词之一。随着循证医学更广泛的普及和更加深入人心,一些专家已开始担忧循证医学概念的炒作和过渡使用会带来负面影响。因此有必要对一些容易出现偏差的问题进行阐明,以帮助人们更加恰当地进行循证医学实践。关于循证医学临床实践概念的一些问题已有专文论述

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和使用各级临床研究证据。以下分别讨论怎样正确认识和使用上述各级证据和指南。

1　怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据?

　　所有RCT的系统评价/Meta分析证据在循证医学中排位最高,但其前提是系统评价/Meta分析的质量要高。须知,并非所有的系统评价或Meta分析结论都是可靠的。同其他研究一样,方法学的正确与否严重影响结果甚至导致错误的结论。系统评价/Meta分析在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训及临床专业培训和经历的情况下是容易出现偏倚的。目前发表系统评价的作者大致分为三大类,即临床工作者、方法学人员(主要从事研究和教学工作)、其他(信息学,管理等)人员等,并以前两类人员占大多数。从笔者近年审稿的情况来看,系统评价/Meta分析稿件最普遍和最主要的误区是:①重Meta分析的图表和数据的合成,轻对所纳入研究质量的严格评价;②下结论太轻率;③文献收集不全面。这些问题都可能带来负面作用,特别是夸大某种疗法的效果。而其中临床工作者常出现的问题是,对研究的方法学质量评价欠重视及统计学方法选择不恰当,但对临床背景及意义较了解;方法学家的问题是对临床背景及意义不熟悉,以致理论上的方法学与现实的临床可行性之间可能脱节,其优势是方法严格但容易

。

本文主要评述怎样正确认识和使用循证医学的证据,希望对循证医学发展能起到减少偏差的作用。对于治疗效果的评价,临床研究证据可简要分

为五级(可靠性依次降低)。一级:所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta分析。二级:单个样本量足够的RCT。三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级:无对照的系列病例观察。五级:专家意见。这种分级有助于决策时判断证据的权重。国际公认相对于其他类型的证据,RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法有效性和安全性

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(金标准)。临床实践指南则对怎最可靠的依据

样根据这些证据来处理患者提供了指导性参考意见。临床医生循证治病最方便的途径是参考指南结

合具体病情做出临床决策。但很多时候没有相应的指南可参考。在这种情况下,可从高到低依次参考

收稿日期:20050206

作者简介:刘鸣,女,教授,以神经病学,循证医学为主要研究方向。