工验收 情 况验收内容 □建筑类别 □总 面布局平□ 面平布 置消□水防 □源防电源 □装消修防 火建筑□保温□ 火防分 □室外区消火栓系 □统灾火动自警报统系 设计位确单认：( 设单计印章位)年 月 日理监单确位： (认理监单位章印)年 月 日 建设单 位确认 ：建(设单位印章) 年 月日 验收情 况收验容 □室内消内火系栓统 □动自水灭火喷系统□ 他灭火其设 施防烟□排烟系统 □安疏散全 防烟分区□ 消□电防梯□ 防 □灭爆器 □其他：火 工单施位认： (确工单施位章印) 月年 日验 收情

况同时提交的材料：□ 1.工 竣工验程收报告；□ .有2关防设施的工程消工竣纸，数图量 ：份大写); □( .3防消品产量质合证明格文件；□ .具有4防火能要性的建求筑构、件筑建材(料建含筑温材料)保装修、材符料合国家标准 或行者业标准证的文件、明厂合出证格数量： ,份(写)大；□ .5防消设检施合格证测明件文； □ 6.工施工、监程理、测检单位的合身份法证和明质资等证级文明件 ；□ .7建单位设工商营业的照执等法合身证份明件； □ 文8.律法、行法规规定的其他材政： 料他需其要说的明情：况

说

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。