偏头痛诊治指南-治疗篇

发布时间：2021-06-08

中国偏头痛诊断治疗指南治疗篇中华医学会疼痛学会头面痛学组国际头痛协会中国分会

防治原则预防治疗急性治疗共病识别诱因，治疗预期头痛日记

药物干预非药干预生活方式理疗，认知心理，反馈

患者教育头痛门诊规范化

急性期药物治疗目的：(1)快速起效，完全止痛； (2)持续止痛，减少本次头痛再发； (3)缓解其他症状，恢复功能； (4)减少医疗资源浪费。–治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。

急性期药物治疗 2h后无痛 2h后疼痛程度下降50%急性期治疗 24h内务复发疗效可重复(2/3)

长期治疗

MIDAS HIT-6

药物及评价非特异性药物解热镇痛药(NSAIDs)解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选解热镇痛药阿司匹林剂量(mg) 300-1000 I证据级别推荐强度 A不良反应及禁忌症主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。

布洛芬萘普生双氯芬酸对乙酰氨基酚阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂

200 - 800 250-1000 50–1001000 250,200–250 50

I I IIII I

A A AA A

同ASA。同ASA。2岁以下儿童禁用。不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。警惕肝肾功能衰竭。同 ASA和对乙酰氨基酚。

药物及评价非特异性药物解热镇痛药(NSAIDs)使用注意：1联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。 2应尽早使用。 3为避免发生MOH,应每月使用日少于15,联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。

药物及评价非特异性药物止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用药物证据级别剂量(mg) 10-20口服 20直肠 10 im/iv不良反应锥体外系症状禁忌症<10岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期<10岁儿童

甲氧氯普胺 I II

多潘立酮

20-30口服

同甲氧氯普胺

药物及评价非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺

可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。

偏头痛：系统性神经血管疾病

(after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270)

偏头痛的三叉神经血管系统5-HT1D CGRP

Hou et al., Brain Res 2001;909:112-120

(Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270)

药物及评价特异性药物治疗 1曲坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高(15%40%),但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效

药物及评价特异性药物治疗 2麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH,因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。

药物及评价特异性药物治疗3降钙素基因相关肽受体拮抗剂(Gepants类)有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对 Gepants有良好的反应。 BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。 telcagepant(MK-0974)有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。目前国内缺乏大规模用药经验

Trigeminal ganglion stimulation increases CGRP in the cranial circulation120 100(pmol/l)

control

VG stimulation

* *

80 60 40 20 0 CGRPCat

Substance P

CGRP

Substance P

Human (Goadsby, Edvinsson& Ekman Ann Neurol 1988;23:193)

Calcitonin/Calcitonin gene-related peptide (CGRP) Receptor FamilyRampCLR 1 2 Ian Dickersonwww.urmc.rochester.edu/smd/cgrp CGRP adrenomedullin 0.77 100,000

Agonist

Telcagepant nM

3CTR 1 2 3

adrenomedullinamylin amylin

29,000190 100,000

Calcitonin-like receptor (CLR

)

CGRP binds to CLR when it is co-expressed with receptor activity modifying protein 1 (RAMP1); Adrenomedullin (AM) binds to CLR when CLR when RAMP2 or RAMP3 expressed; Intermedin (IM) binds to CLR when RAMP1 or RAMP3 are expressed. Receptor component protein (RCP) for efficient signal transduction at CLR. Calcitonin Receptor (CTR) Calcitonin (CT) binds to the CTR); Amylin binds to CTR in the presence of RAMP1, RAMP2, or RAMP3.

CGRP receptor antagonist telcagepant is effective in the treatment of acute migraine Double-blind parallel group randomised controlled trial 2 Hour pain free50 40(% patients)31.3 32.4

Placebo

T-150

T-300

Z2.5

30 20 10N=

26.9 17.2 9.6348 333 354 345

29.1

7.2553 1135 1219

0 Ho et al., Ferrari et al.,

Lancet 2009;372:2115

Lancet 2001;358;1668

CGRP receptor antagonist telcagepant is effective in the treatment of acute migraine Sustained pain free (SPF) at 24 and 48 hr