学校

4家庭财产情况

家庭当前储蓄金额：元（包含银行存款、基金、股票、证券等）

家庭当前负债金额：元

负债原因说明：

5家庭支出情况

家庭农业支出金额：元（包含化肥、农药、种子等农业生产材料）

家庭成员教育支出情况（含本人）单位：元/年·人

姓名称谓就读学校和年级学费和住宿费学习和生活费用

总计

家庭成员因长期患病支出情况（含本人）单位：元/年·人

姓名称谓患病名称公费医疗或

可报销费用

家庭平均每年承担

的医疗费用

家庭目前累计已

经支付的医疗费

总计

申请人声明：

本人所填各种信息真实、准确，如有不实愿承担相应责任。

申请人签字：日期：

6 认定意见

年级评议小组认定意见：

经年级评议小组民主评议，初步确认该生为：

A.家庭经济一般困难□

B.家庭经济比较困难□

C.家庭经济特别困难□

D.家庭经济不困难□

特此推荐

年级评议小组组长：日期：学院认定工作组意见：

经年级评议小组推荐，学院资助工作小组认真审核后，

□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。

工作小组组长签字：

年月日

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