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兰州理工大学家庭经济困难学生认定申请表

填写说明：

1、申请人务必真实、完整地填写此表，如有不实则取消学生的申请资格。

2、此表作为学校认定学生家庭经济困难程度的主要依据之一，并录入学生经济困难档案。

3、学生上交此表时，应同时出具家庭经济困难状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府出具以及其他家庭经济困难证明）。

1基本信息

学号：学生姓名：性别：民族：出生年月：年月所在学院：专业：年级：

家庭详细通讯地址：

邮政编码：家庭电话：

学生家庭所在地（街道或村委会）联系电话：

2家庭基本情况

姓名称谓年龄所在单位职务/工作收入情况

如家庭成员有残疾、下岗、失业等情况者，应出具相关部门的证件，并提供复印件。

3家庭收入情况

工薪收入（含家庭其它成员打工收入）

家庭成员工资收入总合：元/年（含工资、奖金、退休金、养老金等）

家庭个体经营总收入：元/年

家庭成员社会最低保障总合：元/年

农业收入

家庭田地总面积：（亩）其中：水田亩；旱地亩

山地亩；盐碱地亩家庭农作物种类：

家庭经济作物种类：

家庭农业年总收入：元/年

家庭副业年总收入：元/年（包含渔业、畜牧业、林业、药材、家禽类等）

其他收入：家庭成员外出打工年收入元/年

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