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特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura, purpura, ITP

3月份护理查房

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概述定义：由于血小板收到免疫性破坏，导致外周血中血小板减 少。临床上以自发性皮肤，黏膜及内脏出血，血小板计数减 少、生存时间缩短和血小板自身抗体形成，骨髓巨核细胞发 育、成熟障碍等为特点。 临床分型：急性型和慢性型。

原因：感染(80% 在发病前有上呼吸道感染史，病毒感染) ,免疫因素(可发现自身抗体),肝、脾与骨髓因素，其他 。

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治疗方法急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。 慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等。

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生命体征和神志变化烦躁不安,颈项强直— 烦躁不安,颈项强直—颅内出血 呼吸变慢,瞳孔大小不等— 呼吸变慢,瞳孔大小不等—脑疝 腹痛便血— 腹痛便血—消化道出血 腰痛血尿— 腰痛血尿—肾出血 面色苍白,冷汗,血压下降— 面色苍白,冷汗,血压下降—出血性休克

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病史简介赵文杰，男，1岁4月，住院号E22602。 发现全身瘀点瘀斑 一天于2011-03-07 12:00入院，神志清，精神好，全身散 在瘀点瘀斑，腿部较多，咽充血，双肺呼吸音粗。血常规： Hb 119g/L,WBC 7.53*109/L,PLT 1*109/L.12:30下病危。入 院后密切观察其生命体征及瞳孔意识等情况，注意观察口腔 分泌物，尿液，粪便的颜色。遵医嘱给予止血敏静滴，维生 素k1静推，地塞米松抗凝，激素治疗，丙种球蛋白抗血小板 抗体及抗感染治疗等。 患者3月8号 Hb107g/L,PLT:15*109/L. 3月8号停病危改病 重。 3月9号 Hb:104g/L,PLT32*109/L。 3月11号复查血小板，PLT:162*109/L,停病重。 未见新出血点，腿部原出血点逐渐减轻，消失。患儿精神好 ，食欲佳，睡眠好，治疗遵医嘱执行。

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四史现病史：发现全身瘀点瘀斑一天于03-07 12:00入 院。神志清，精神好，全身散在瘀点瘀斑，腿部较多，咽充血，双肺呼吸音粗。在市人医检查示血小板1*10^9/L。为 进一步诊治来我院急诊。拟”ITP”收治入院。病程中患儿 吃奶可，睡眠安，大小便未见异常。 既往史：体健，否认肝炎，伤寒，结核等传染病史，否认 手术，外伤史，否认食物药物过敏史。 个人史：第一胎第一产，足月剖腹产，出生体重3.4kg。否 认窒息抢救史。生后人工喂养，按时添加辅食。2月抬头， 会笑，6月乳牙萌出，14月会走，现会叫“爸妈”。按时按 序进行预防接种。 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认家族性遗传病及传 染病史。

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五方面饮食：平素以米面为主，配以奶粉。 排泄：大小便正常。 睡眠：平时睡眠正常。 自理能力：自理能力欠缺。 嗜好：无不良嗜好。

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心理社会精神状态：精神状态良好。 对疾

病认识：缺乏疾病相关知识(父母)。 心理状态：担心疾病预后(父母)。 性格及交往能力:未知 家庭情况：家人感情良好，家庭和谐。 经济状况：经济状况良好，无经济顾虑。

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护理体检T:36.7 P: 110次/分 R:26次/分 神志清，精神可，营养良好，全身散在瘀点瘀斑，腿部较多 ，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，头发黑亮，前囟已 闭，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，球结膜无水肿，鼻腔 有出血点，唇红，咽部充血，无血脓性分泌物。颈软，双肺 呼吸音粗，两侧呼吸音对称，未闻及干湿罗音，心率110次/ 分，律齐。心音有力，未闻及杂音。腹软，未及包块，肝脾 肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动自如，关节无红肿，肛门 外生殖器无畸形。双侧巴氏征阴性，克氏症，布什症阴性。

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实验室及器械检查3月7号：血常规：Hb 119g/L,WBC7.53*109/L,PLT 1*109/L. 3月8号：血常规： Hb:107g/L,PLT:15*109/L. 3月9号： 血常规：Hb:104g/L,PLT:32*109/L。 血细胞细胞形态学会诊报告：白细胞总数大致正 常。 3月11号： 血常规：PLT:162*109/L. X-Ray诊断报告：心肺未见异常。 多普勒B超检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明 显异常。

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护理诊断，目标，措施，评价一、 03-07护理诊断 ： 有损伤的危险：出血。 与血小板减少有关。 护理目标 ： 病人住院期间不发生出血或减 少出血。 护理措施：1.监测出血情况。一级护理，每小 时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色， 意识，瞳孔情况。监测呕吐物、尿液粪便的颜色 。 观察患儿皮肤出血点情况，是否有新增出血点。

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2.预防或避免加重出血。(1)皮肤出血的预防和护理 ①在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。 尽量避免肌内 注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的， 减小穿刺次数。动作轻柔。 ②勤剪指甲，不搔抓皮肤 ③ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ④休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ⑤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。

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饮食以高蛋白、高维生素及易消化 软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免 诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。 (3)预防脑出血 血小板计数小于20~30×109/L 时，则 有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕 吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱 发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开 塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。 (4)减少或避免哭闹，消除恐惧心理 。 患儿对侵入性治疗， 出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现哭闹、躁动、不合

作使出血加重。所以在操作前讲明道理，消除恐惧心理，用 玩具等转移他的注意力，争取患儿配合。

(2)预防消化道出血

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3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药 物，如阿司匹林等。 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应 。

03-15护理评价： 患儿血小板恢复正常，未出现出血现象。

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二、 03-07护理诊断：潜在并发症：颅内出血 护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时 有效的治疗。 护理措施：1.预防：略。 2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕 吐、头痛等情况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛 加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等， 光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告 医生，及时处理。 3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂， 止血敏，维生素k1等治疗。 护理评价：03-11 患者未发生颅内出血，且血小板计数 已恢复正常。

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三、 03-07 护理诊断:恐惧 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标：减轻患儿恐惧 护理措施：①提高穿刺技术，一针成功，减少痛 苦 ②态度亲切，建立信任。 ③操作时尽量用玩具等转移其注意力 03-15 护理评价：患儿恐惧减轻但有时仍惧怕护理人员 接近。

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四、 03-07护理诊断：知识的缺乏(父母) 缺乏与疾病相 关的知识。 护理目标：家属了解疾病原因，表现，日常护 理的注意事项，预后与相关治疗手段。 护理措施：①提供一个安静没有干扰的学习环 境(床边)。主要以解释讲解，讨论等方式进行。 ②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病 因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等 方面的知识。 护理评价：03-10:病人大致可以说出疾病原因 ，较好地掌握疾病临床表现，平时护理注意事项和预后结果 。

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五、 03-07护理诊断：焦虑(父母) 与患儿病情危重，有 出血的危险有关。 护理目标：患儿父母焦虑减轻或消失。 护理措施：①告知家长此病为自限性疾病，大多预后良好 ，增加患儿父母的信心。 ②介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用 药情况 ③指导家属平时生活中的注意事项及活动饮食 的方面的注意事项。 ④及时告知相关检查结果，让家长了解到患儿 的康复情况。 03-15 护理评价： 患者焦虑减轻，对预后充满信心。

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六、 03-11护理诊断：有感染的危险 与应用皮质激素、免 疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。 护理目标：患儿在住院期间不发生感染。 护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属 探视和楼道走动，避免交叉感染。 2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤 清洁干燥 3.密

切观察体温情况。 4.严格执行无菌操作。 5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后 的疗效和不良反应 03-15 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。

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健康教育03-08:疾病相关知识。 03-09:指导预防损伤 如：不玩尖利的玩具，加强护栏防 止坠床，不做剧烈运动，尽量满足其合理要求，避免哭闹而 增加颅内压。清淡软食，禁食辛辣粗硬食物。穿棉质柔软的 衣服，剪短指甲，避免搔抓皮肤， 沐浴或清洗时避免水温 过高和过于用力擦洗皮肤。 03-10 :用药指导：糖皮质激素 :用药的必要性；用药后 的可能不良反应；按医嘱、按时、按量、按疗程用药，不可 自行减药停药，以免加重病情。 03-11:自我保护方法。:住院期间不与感染患儿接触，出院 后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避免受凉，预防感冒 。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立 即回院复查及治疗。