第十三节 老年病病历(9)

发布时间:2021-06-06

各科病历示范\第一章 病案输写

目前偶有咳嗽、咯痰,上二楼无心绞痛发作,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),胆固醇偏高6.2mmol/L(240 mg/dl),甘油三酯1.58mmol/L(140mg/dl),血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。体检一般情况好,呼吸平稳,无口唇发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音稍低,肺底少许湿罗音,心率70/min律齐,肝肋下1cm,无压痛,双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗,适当活动,防止感冒,督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天,待疗程结束,复查血脂、心电图、心肺功能后,如无特殊情况,可考虑出院。

宋正伟/张大平

1991-12-1 接班小结

患者男性,72岁,因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1 991-10-10入院。入院后经控制炎症,应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯(消心痛)、硝苯吡啶、体外反搏等治疗,现咳嗽、咯痰减轻,上二楼无胸痛,病情稳定。体检一般情况好,无气急、发绀,血压18.1/8.5kPa(1 36/64mmHg),两肺呼吸音稍低,肺底有少许湿罗音,心率74/min,律齐,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软,肝上界第6肋间,下界肋下1cm,质尚软,无压痛,双下肢无浮肿。接班后已

申请复查血脂、心电图、心肺功能,待反搏治疗第三疗程结束,准备出院。

陈敏苏/张大平

1991-12-15 出院小结

患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,经门诊于1 991-10-10入院,入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛(必嗽平)等治疗。2周后感染控制,咳嗽、咯痰减轻,体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗,以及体外反搏3个疗程,患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl),胆固醇5. 7mmol/L(220mg/dl),甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好,血压17.3/8.0kPa(1 30/60mmHg),两肺底仍有少许湿罗音,心率70/min,律齐。肝肋下1cm质软,无压痛,双下肢无浮肿。

今日出院,住院64天。

出院诊断:(1)慢性支气管炎急性发作期,阻塞性肺气肿;(2)冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;(3)高脂血症;(4)糖尿病,非胰岛素依赖型;(5)老年性震颤;(6)前列腺良性增生;(7)双侧老

年性白内障;(8)全口义齿。

出院建议(1)坚持饮食疗法,适当活动,防止感冒;(2)氨茶碱0.1g,必嗽平16mg,心痛定10mg,非诺贝特100mg,均为每日3次;硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn;(3)两周后门诊随访。

陈敏苏/张大平

(卢珊舟宋维)

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