各科病历示范\第一章 病案输写

5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。

（二）诊疗计划

1．检查计划

（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖

耐量试验。

（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检

查。

（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

2．治疗计划

（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。

（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细

菌培养结果及药敏试验进行调整。

（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病

情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

（5）其它治疗如潘生丁、维生素B1、C等。

宋正伟

病程记录

1991-10-11主治医师巡诊记录

上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、

四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。