各科病历示范\第一章 病案输写

史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。1986年体检发现血糖7. 2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。

过去史平素体健。幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差，无耳道流脓史。

呼吸系：见现病史及传染病史。

循环系：见现病史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

运动系：无关节肿痛、活动受限史。

外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

家族史父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

体格检查

一般状况体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。