20OK埋地管线施工放线测量记录 GD3010220

埋地管线施工放线测量记录GD3010220 单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程名 称/分项(子系统)工程名 称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 专业承包安装单位 施工执行的技术标准(含 企 请选择XX执行标准 业的工艺规程、工法等) 名 与检查项目相关的设计文 件(图)名称及编号 埋设管线名称/型号、规 格 测量仪器名称/型号/规格 /精度 标高(m) 测量基准点 坐标 平面坐标位置 管(线)段编号 里程标志桩号 横向(X) 纵向(Y) 地面 管(线)底 标高(m) 管线埋设 净深(m) 项目负责人 项目负责人 12

备注(含说明、示图、照片等):

项目测量负责人签名 测量单位 检查确认结果 项目专业质量检查员(签名): 专业工长(施工员)(签名) 专业承包安装单位 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名):

测量人员签名

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检查测试负责人(签名)

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监理(建设) 单位验收结论

专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人签名):

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埋地管线施工放线测量记录

注:本表中插入的说明、示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的附件。