临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系新探

临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系新探

中西医结合肝病杂志 2 1 0 3年第 2 3卷第 3期医医疗服务与中医特色，要有中医临床辨证的内容，如望、 闻、问、切四诊信息，辨证论治，理法方药等。

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践中不断修改完善。病历模板的使用不仅可以减轻临床医生繁琐重复的工作，而且可以使书写的病历更加完整、规范。参考文献[]岳琳哲，施诚 .病历、电子病历与中医电子病历[].医学信 1 J息，2 0,1 ( ) 1 1—12 . 0 6 9 7:12 13

中医临床的术语使用灵活多变，不同的医生具有不同的习惯性语言描述方式，中医临床术语标准和规范是结构化中医临床信息采集和数据挖掘、分析利用的基础。所以要保

证录入的数据必须按照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》 (疾病部分、证候部分、治法部分 )《医病证、中分类与代码》和中医药行业标准《医病证诊断疗效标准》中 等有关的标准规范，结构化元素制作时必须符合规范、标准。4结语

[]陈衡，黄刊迪 .构化电子病历概述[].中国数字医学， 2结 J2 1,6 ( ) 6— 9 01 5:3 3 .

[]张润顺，王映辉，姚乃礼，等 .名老中医电子病历中病史动态结 3

构化数据录入规范[]. J中国中医药信息杂志， 0 7 4 ( ) 2 0,1 3:1 0—1 . 0 01

[ 4]刘保延，周雪忠，李平，等 .个体诊疗临床科研信息一体化平台[].中国数字医学，2 0,2 ( ):3 J 07 6 1—3. 6

目前，围绕我院国家中医临床研究基地建设重点研究病种——

慢性乙型肝炎 (中医病名肝着),结合其辨证分型，我们已

(稿日期：2 1 0 0编辑：彭萌)收 0 3— 5— 3

经制作完成了一系列I临床科研一体化电子病历模板，并在临床实

d i 0 3 6/.s . 0 50 6 . 0 3 0 . 2 o:1 . 9 9 ji n 1 0 -2 4 2 1 . 3 0 3 s

临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系新探吴辉坤李晓东 杨帆王军李慧黄晶晶陶军秀郭明星盛国光毛树松

1 .湖北省中医院肝病科 (湖北武汉， 30 1 2 406 ) .湖北中医药大学

摘

要

目的：我院是国家中医临床研究基地建设单位，肝病为优势病种。我院肝病科同时是国家“中医医疗与

临床科研

一体化共享系统”建设试点单位。本文主要是从肝病科的角度探讨基于临床科研一体化的电子病历质量控制的新制度与新体系。

关键词临床科研一体化；电子病历；质量控制

随着“大数据时代”的来临，医学面临巨大的变革，临床科研一体化是未来医学发展的必然趋势，临床科研一体化电子病

科级质控小组。科级质控小组由负责行政查房的主任、科级

专责质控员、数据管理人员、计算机维护人员组成。负责行政查房的主任由科主任或科主任指定主任医生担任，负责每周一次的行政查房，以保证质量控制。专责质控员由熟悉计算机和质量控制体系的临床医生担任，定期协助参与行政查

历是实现医学“大数据时代”的平台。临床科研一体化电子病历是结构化电子病历，既满足临床需要，又保证科研需求。结构化电子病历作为电子病历的一种，在录入时仍然存在一些问题，如病历信息不准确、病程记录不及时、前后矛盾、病历资料不完整、录入错误、签字不及时等…。质量控制一直以来都是电子病

房。数据管理人员由专业计算机人员或精通计算机的临床医生担任，负责数据挖掘、后台数据管理与质控等工作。计算机维护人员由医院计算机人员担任，负责计算机的正常运维。

历管理的重要问题。我院作为国家中医I床研究基地，是中国中 f缶医科学院“中医医疗与临床科研一体化共享系统”建设试点单位，临床科研一体化电子病历系统正在我院肝病科全面使用。为了保证中医临床科研一体化电子病历录入的完整性、及时性与准

12坚持行政查房制度 .

由负责行政查房的主任进行行政查

房，专责质控员、数据管理人员参与行政查房。行政查房的内容包括结构化电子病历录入情况、电子病历各项内容与时限完成情况、医疗核心制度落实情况、治疗方案执行情况等。

确性，我们探索建立临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系，现阐述如下。 1建立临床科研一体化电子病历质量控制制度

行政查房时，在对电子病历进行现场审查时，可结合电子病历自动评分功能，对电子病历进行实时评分，以方便]临床医生及时直观地了解扣分情况和问题所在。在审查过程除了成立院级质控组外，还需成立

1 1成立科级质控小组 .

基金项目：国家中医药管理局中医药行业

科研专项 ( o2 10 0 1;△通讯作者，Em i i a og5@16 cm N . 0 27 0 ) - a:li d n55 2 .o l xo

临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系新探

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中西医结合肝病杂志 2 1第 2第 3期 03年 3卷采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时将情况

中，直接通过功能按钮或右键快捷功能填写审查意见及评分。 电子病历自动评分功能需建立在电子病历评分标准基础上， 因此要预先制定好评分细则。缺项评分功能，由电子病历质控系统自动判断并生成评分；错项与不合理医疗行为评分， 由行政查房主管医生在审查过程中填写评分数据。 1 3建立科级三级医生质控制度 .为了加强质量控制，除了院级质控体系外，还需建立科级三级医 …… 此处隐藏：2837字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……