医院感染病例登记表

医院感染病例登记表

科室 床号

姓名 住院号

性别 男 女 年龄 岁 月 日 感染病人编号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 住院日数 日

住院费用 元

诊断1、

2、 3、 预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡

感染日期 年 月 日 感染部位 医院感染与原发病预后的关系： 无影响 加重病情 促进死亡 直接死因 危险因素

泌尿道插管 是 否 手术日期 年 月 日 动静脉插管 是 否 手术名称 使用呼吸机 是 否 手术持续时间 分钟 免疫抑制剂、激素 是 否 切口类型 I II III

放射、化学药物治疗 是 否 手术医生 麻醉类型 全麻 非全麻 ASA评分 I II III IV ICU 是 否 ICU科别 综合 专科 病原学检查 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称 检查方法 镜检 培养 血清学 药敏试验 是 否

病原体 敏感药物

耐药药物

敏感药物

耐药药物

抗菌药物应用情况： 是 否

应用目的：治疗用药 （ ） 预防用药 ( ) 治疗＋预防（ ）

联用情况：一联 二联 三联 四联及以上

药物名称 剂量 给药方式 单日使用总剂量

调查者 登记日期