预防接种知情同意书

贵家长： 告知家长知情书

你的孩子根据国家免疫接种程序要接种卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、无细胞百白破疫苗、麻风二联疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、甲肝疫苗、麻腮二联疫苗、麻腮风三联、A+C群流脑疫苗, 白破疫苗。疫苗的批号、厂家、有效期查看当天接种记录。

接种疫苗家长须知

1、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌症筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则任何时间都不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就很有可能会出现一些严重的后果。

2、每次接种的前一天，家长要先让孩子洗洗澡，或把要打针的胳膊洗干净，防止注射后引起局部感染；

3、每种疫苗都有严格的接种程序，有的疫苗需要打2-3针才能获得有效保护，不按程序或不按时接种都会影响接种效果，起不到预防疾病的作用。因此，每次接种疫苗后，家长应注意询问并记住下一次接种疫苗的时间和地点，要严格按照接种单位约定的时间去接种。

4、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息15-30分钟，不要立即离开注射地点，防止发生急性过敏反应时无法实施急救。15-30分钟后没有副反应离开接种现场。

5、接种疫苗后部分孩子可能会出现接种局部红肿、发低烧等一般反应，这些属于正常反应，但极个别人还可能会发生皮疹、过敏等非正常反应，及出现扁桃体发炎等偶合反应，因此，我们家长在每次接种后应加强对孩子的护理和观察。出现一般反应时一般不需要特殊处理，但应注意让孩子保暖、休息，要让孩子多喝些开水，防止继发其他疾病。对于较重的局部反应，可用清洁毛巾热敷，每日数次，每次10-15分钟，这样可以帮助消肿，减少疼痛，但卡介苗的局部反应不能热敷。如果出现反应强烈或出现异常反应时，如注射局部反应加重，出现感染、化脓现象；孩子高烧持续不退；或身上的皮疹逐步增多时，立即到医院进行诊治。

你是否同意实施接种？如同意请签名认可（注一个孩子只填一次，如不同意，只填受种着姓名，其余则不填）

受种着姓名 受种者或监护人签字

联系电话： 八里湾乡卫生院