核苷类药物治疗慢性乙型肝炎“路线图”的概念

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国际学术动态

核苷类药物治疗慢性乙型肝炎“线图”路的概念何长伦 于乐成

编者按：慢性乙型肝炎核苷类药物治疗过程中，路线图概念的提出有一定的指导价值，可以提前预测疗效、结局和减少耐药性发生的风险应该通过更多的临床实践，一步验证、充和修改。但是必须指出，线图的提出不能替代 A S D、 P S进补路 A L A A L和中国治疗指南。这些指南或共识是预防和治疗慢性乙型肝炎的纲领，应遵循的基本原则，内容涵盖病毒学、行病学、防、理原则和药物的选择和运用。而路线图则是在核苷类是其流预处抗 H V药物过程中的一个具体策略， B以监测和改进治疗结果。所以路线图是对指南或共识的一个补充，者相互配合应用，二有助于改进治疗效果。

此外在应用抗病毒药物后，毒栽量早期的降低与疗效、药性等的关系，经在用 H A T抗艾滋病的综合疗法 )疗 H V感染和 PgF病耐已 A R(治 I eIN加利巴韦 利治疗慢性丙型肝炎的实践中加以证明。在抗病毒治疗过程病毒动力学的研究中，此从理论上加以阐明。路线图是在总结抗病毒药( HV、对抗 I抗 H V和抗 H V的大量临床试验基础上，出的概念， C B )提以指导临床实践。路线图的概念适用于所有的核苷类抗 HB治疗。所以路线图的概念决不是 V某些个人或某些小组的创造发明，不应成为某些利益集团的专利也

l资深肝病和病毒学家于 20 2位 0 6年 9月 2日在英国伦敦就口服核苷 ( )似物治疗的慢性乙型肝炎 ( H )行讨论酸类 C B进

在很大程度上与病毒进行性复制的水平有关，反映了药物的这抗病毒能力和 H V基因的耐药变异性。 B ( )拉米夫定拉米夫定治疗 19例亚洲 H e g阳性患一 5 BA者并且平均随访 3 0个月的试验显示，疗第 2治 4周 H V D A> B N

和总结。会议指出在治疗过程中对血清 H V D A进行监测的 B N重要性，别

是治疗第 l和 2监测的意义。根据“期病特 2周 4周早

毒学应答 ( V )可较好预测治疗结果和降低耐药危险。将治 ER”疗第 l 2周血清 H V D A水平较基线水平下降的幅度小于 1 B N

l贝/ l患者发生 Y D 0拷 m的 M D变异的几率高达 6%, 3而在 H V BD A<1拷贝/ l患者仅为 2%。另一项在非亚洲患者中 N 0 m的 l

l .贝/ l为原发性失效；第 2 o。 g拷 m称在 4周的治疗应答应当划分为：毒学完全应答 ( o p t vr o i rs ne、毒学部分应病 cm l e i l c ep s)病 e o g o

进行的小型研究显示，米夫定治疗过程中 H V D A水平持拉 B N续超过 P R法检测下限 (0 C 1拷贝/ 1 m )的患者，生耐药的风险发

答 ( atlv o g epne及“毒学不充分应答 (ndq a pra il i rs s) i r o c o病 i eut a ev o g ep ne”针对患者的治疗应答给予相应处理，而提 i l i rs s), roc o从出了治疗“线图”概念。路的一

加大； BA H e g消失仅见于那些在治疗第 2 4周不能测及 H V BD A的患者。 N ( )替比夫定一项包含 14例患者的 1b期临床验证二 0 I 对替比夫定、米夫定及两者联用的效果进行了比较，疗第拉治 2病毒抑制的程度与治疗第 5 4周 2周的临床结果及病毒学效应强烈相关。所有在第 2 4周不能检测出 H V D A B N (<2 0拷贝， 0 m)患者，第 5 1的在 2周仍然不能检出 H V D A在Ⅲ期全球验 B N。

、

路线图的提出

慢性乙型肝炎治疗过程中的动态监测，般有血清 A T水一 L

平、BA H e g和 H V D A。根据对 2前瞻性临床试验， 3 0 B N 6篇共 O 4例患者的分析，治疗中 H V D A的水平与肝组织学、化和血 B N生

清学应答有显著的相关性，作为评估治疗效果重要的依据。可 同时，疗过程中 H V D A下降的幅度与出现耐药性病毒突治 B N变明显相关。如果慢性乙型肝炎患者血清中的 H V同时存在 B野生株和变异株，者可

能是耐药性变异株。病毒复制的程度后与出现变异株相关，高度活动性复制状态时，现耐药变异即出株的概率增高。药物治疗后，能显著抑制病毒的复制，现如出耐药株的机率则显著减少。因此根据药物治疗后早期病毒抑制的应答，明显降低耐药的出现，而取得较好的治疗结果可从和长期疗效。通过对几种核苷类药物治疗应答与耐药性关系 的分层分析，为治疗后 l~2认 2 4周的病毒学效应，于预测和对评估疗效具有重要的意义。在这个基础上，出了所谓“线提路

证中，2例 H e g阳性患者被随机分入替比夫定组和拉米夫 91 BA定组并治疗 2年。第 2 4周 H V D A水平较低是第 5 B N 2周临床及病毒学效应最好的预测指标，管 H e g态如何。第 2不 BA状 4周经 P R法检测 H V D A为阴性者，%在第 5 C B N 9 0 2周 H V D A B N

仍为阴性 ( 0<30拷贝/ 1,不足 1的患者出现耐药。而 m)仅%且， 2第 4周的 H V D A水平也可很好地预测 2年后的有效治 B N疗结果。

( )阿德福韦治疗第 4周和 l三 2周 H V D A水平的变 B N化不能预测 H e g阴性患者第 1 4周对阿德福韦的耐药。然 BA 4而，元分析显示， 4多第 8周的 H V D A水平是发生阿德福韦 B N耐药的预测因子。第 4周 H V D A<3l、 8 B N o。 3~6 l I>6 g g和 o。 l 贝/ l,第 14周分别有 4、6和 6%发生耐药。 0拷 g m者在 4% 2% 7 因此，期 (疗第 2早治 4周 ) B N H V D A水平的预测作用可能不适用于阿德福韦。据报道， B A阴性者对阿德福韦的基因型耐 H eg

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