对清创缝合手术同意书有需求的

清创缝合手术知情同意书

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：

术前诊断：

患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；

8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；

9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；

10、损伤周围组织、神经等；

11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：

与患者的关系：

告知医生：

年月日时分