ICU的分级监测和基础护理

ICU的分级监测和基础护理山东大学齐鲁医院ICU 李金花

ICU的分级监测和基础护理

在ICU内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需 要的监护项目，可将ICU内的患者分为3级。 Ⅰ级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗 及监护项目累及2个器官及其以上者。 2 Ⅱ级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器 官者。 Ⅲ级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察 治疗者。

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项目 血压 心电监护 体温 CO CVP PAWP PVR 呼吸监测 血气分析 酸碱分析 血电解质 血液学监测 肝、肾功能 出入量小结

Ⅰ级监测 持续(有创) 持续 持续 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每24h一次 每24h一次 每24h一次 每6~8h一次

Ⅱ级监测 持续(有创) 持续 每4~6h一次 必要时 每2h一次 必要时 必要时 每8h一次 每12h一次 每12h一次 每24h一次 每24h一次 每48h一次 每12~24h一次

Ⅲ级监测 持续(无创) 持续 每8~12h一次 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 每24h一次 每24h一次 每24h一次 每24h一次 入室一次 每24h一次

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ICU三级监测可供临床参考，但应根据病情 而定，如颅脑外科手术、颅脑外伤及心肺脑 复苏患者应进行高级神经活动监测和颅内压 监测。此外，胸部X线片、CT及血糖、血渗 透压、血药浓度测定等也应视具体情况而定。

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体温监测对于发热的患者必须积极予以降温处理，以 减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可 采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温 水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用安 痛定或吲哚美辛(消炎痛)栓肛入。

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对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、 冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以 确保降 温效果。低温期间要严密监测体温、循环、 呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、 呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间 喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通 畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。

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低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压 力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防 止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要 注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性 休克和反跳性高热。

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心电监护患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为 分析心脏电位变化的基础。 在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心电 监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记录 及储存心电图，出现异常时能自动报警 。 ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护， 导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能较 为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态。

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胸壁综合监护导联有3个电极，即

正电极、负 电极和接地电极，它们有不同的颜色，以便 区分。 常用的导联放置位置为：正电极在左锁骨下 方，负电极在右锁骨下方，接地电极可放于 任何位置，通常放在右胸大肌前方。

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放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应 从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出， 以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响 心电监测或损伤患者的皮肤。 放置监护导联的电极时，应不影响做常规心 电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此 必须留出并暴露一定范围的心前区。

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为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联 放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ导联。 QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。 注意避免各种干扰(交流电干扰、肌电干扰)所致 的伪差。 胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率 及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释 心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。

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血压监测血压监测是患者生命体征监护中重要的一项， 它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后， 并可用于进一步进行CO、体循环阻力(SVR) 等的计算。 血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、 发热有关；血压过低，提示血容量不足、心 功能差、休克等。收缩压﹤90mmHg时应严 密监测，﹤60mmHg时应急救。

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中心静脉压(CVP)监测 CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处 的压力。正常值为5~12cmH2O 。它可反映 体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压 或右心功能的变化，对指导补液和补血的量 及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿 药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患 者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要 监测项目。

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临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行 综合分析，进行病情评估。护理人员应了解 其变化的临床意义与处理原则。

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BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标 BP↓ BP↑ CVP↓ CVP↑ 临床意义 有效循环血量不足 外周阻力增大或循环负荷过重 容量负荷过重或右心衰竭 处理原则 补充血容量 使用血管扩张药或利尿药 使用强心与利尿药

BP正常 CVP↑ BP↓ BP↓ CVP正常

有效循环血量不足或心排血量减少 使用强心、升压药、少量输血 使用强心与利尿药、手术解除心包填塞

CVP进行性↑ 有心包填塞或严重心功能不全

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脉搏血氧饱和度(Spo2)监测 脉搏血氧饱和度(Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉 血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧 合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设 计而成。 Spo2 能及时发现低氧血症，指导机械通气模 式和吸入氧浓度的调整。正常Spo2﹥94

%, ﹤90%提示有低氧血症。

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干扰因素 低温﹤35℃ 低血压﹤50mmHg 应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时 血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致 的物质如亚甲蓝、蓝色指甲油、高铁血红蛋 白、碳氧血红蛋白时也影响其结果的正确性。

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ICU的基础护理 基础护理是ICU临床护理工作的 重要组成部分，优质的基础护理质量不仅与患者康 复息息相关，而且也体现医院的整体护理水平。要 做到： 制度化：明确基础护理质量标准 针对性：评估临床体征，采取个体化的基础护理措 施。 延续性：落实护嘱制度，保持高质量的护理效果。 持续质量改进：不断评估基础护理效果，纠正错误， 制定预防措施。

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呼吸道：保持呼吸道的通畅，包括及时清除 呼吸道分泌物，落实胸部物理治疗方法，协 助患者保持安全、舒适的体位。 严格采用无菌技术：包括保持输液通畅、各 种引流管、导尿管通畅，严格遵守无菌技术 操作规程，防止交叉感染的发生。

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加强生活护理：包括加强眼睛、口腔和皮肤等护理， 使患者感到舒适，预防并发症的发生。 对危重患者护理质量的高低，首先与观察能力有关， 护士必须加强观察技术，密切观察患者病情和生命 体征的变化，并作出综合判断和处理。 对已脱离危险期、病情相对稳定的患者，要帮助其 进行日常生活能力的锻炼，尽可能使其生活有规律， 以恢复其独立生活的能力。

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