大肠癌治疗进展河南省中医院

发病情况的变化◆发病率趋上升 美国占恶性肿瘤的第二位，上海第三位 ◆年龄趋向老龄化 70年代中位年龄50岁，90年代65岁 ◆部位趋向近侧结肠

20年结肠癌分布变化升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 61~70 年 9% 8% 12% 34% 37% 71~80年 19% 18% 8% 29% 26%

引自Am Surg 1983;49:62

概念需要改变?50%的大肠癌可通过直肠指检发现， 75~80%的大肠癌可通过硬管乙状结肠镜 检查发现。 !在任何有结肠癌症状的病人中必须行全 结肠镜检查。 !近端结肠癌同时伴有息肉。

遗传与大肠癌 家族性大肠腺瘤病( FAP) :由于APC基因 突变所致。20岁时约50%,45岁时约90% 发生癌变. 遗 传 性 非 息 肉 病 性 大 肠 癌 (HNPCC 或 Lynch综合征):常无息肉样的前期病变， 为一组错配修复基因(MMR)突变所致. 在全部大肠癌中占1/20,一级亲属的患病 率约80%~85%.

HNPCC诊断标准: 1. 家族中至少有3例组织学证实之大肠 癌，而且其中1例应为其他2例之一级亲 属，家族性腺瘤病应除外; 2. 至少有连续二代发病; 3. 有1例大肠癌应在50岁之前被诊断。

大肠腺瘤与大肠癌 腺瘤-腺癌顺序(Adenoma-carcinoma Sequence) 80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。 从腺瘤演变成癌平均历对约10~15年。 检出大肠腺瘤予以摘除可以预防大肠癌的 发生。 ‘DeNovo ’癌 (‘ DeNovo ’ carcinogenesis) 大约10%的大肠癌由大肠粘膜上皮直接癌变 而来。

环氧化酶(COX)与大肠癌 COX-2表达与生存率的关系 COX-2染色范围在较晚期的肿瘤，在较 大的肿瘤和在有淋巴结转移的病例较大. 5年生存率在没有COX-2表达的病例为 92%,而在有COX-2表达的病例为41%. COX-2表达可能与生存率有关.

早期诊断---早期发现 高危人群的干预及其意义 50岁以上每年查一次FOB,每3-5年查一 次结肠镜。摘除腺瘤对癌的发生可达到干 预目的。 血CEA↑、癌旁黏膜增殖细胞核抗原 (PCNA ) ↑ 、P53表达阳性对判断愈后有 意义。

早期大肠癌的概念及分型 早期大肠癌指癌局限于粘膜和粘膜下层。 一般认为局限于粘膜层的癌(粘膜内 癌),无淋巴和血道转移，只要局部完 整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜 下层的癌(粘膜下癌，Sm癌),约有 10%的淋巴转移和5%的血道转移。根据 结肠镜所见，早期大肠癌可分为隆起型、 扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大肠 癌又可分为有蒂、亚蒂和广基三型。

影像学诊断 内镜超声(EUS) 对直肠乙状结肠癌术前分期正确率可达89%, 评估淋巴结转移的正确性达77%,敏感性和特异性分别 为77%和76%. CT虚拟结肠镜查出结直肠癌的敏感性可达92% 18–氟化脱氧葡萄糖正电子发射摄

影(18FDG-PET) 在不能解释的术后CEA升高而常规的影像学检查阴 性的病例的阳性预断价值为89%,阴性预断价值为 100%

电子内镜和放大电子内镜 多功能电子内镜具有大量像素获得了优良的分 辨率，通过实时的颜色定量分析和图像提取处 理，能描绘出息肉、癌及癌变周围正常粘膜的 细微差异，得出较好的对比图像，使其对病灶 的自动诊断成为可能，尤其对提高大肠微小癌 的检出率有重要意义。高分辨率放大内镜 (F200z/CF230I),可放大图像100倍，能直接 观察到细胞水平的结构，见到腺管的开口,可直 接判断鉴别正常肠粘膜、化生性息肉、腺瘤性 息肉或早期大肠癌。

早期大肠癌的内镜特征 (1)色调变化:病灶较周围组织发红或发白； (2)出血：癌组织脆；易发生接触性出血，炎性肠粘 膜也易发生出血，但多为多发性； (3)表面构造：正常的粘膜纹理完全消失，病灶边缘 与正常粘膜相交处略微隆起，呈现独特的锯齿状外观及 圈状改变； (4)白斑：在病灶周边可见到黄色小白点，相互联成 环，此为反应性增生上皮所致; (5)血管中断像：表面型癌灶内正常血管网消失； (6)粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的现象; (7)肿瘤内异常隆起性病变(Polyp-on-Polyp)

色素内镜(Chromoscopy) 常用色素为卢戈液和美蓝二种。局部喷 洒卢戈液后，由于正常肠粘膜的颗粒细 胞中含有糖原而变黑，癌组织内因不含 糖原不变黑，反呈现黄白色，癌灶即可 清楚显示出来。美蓝染色后局部呈现蓝 色网状则为阴性；暗红色提示可疑；如 为鲜红、浅红或深红，则为阳性，提示 有癌变可能.但有些Ⅱ-Ⅲ级不典型增生的 肠粘膜，也可染色阳性

超声内镜(Endoscopic Ultrasonography:EUS) 超声肠镜通常能清晰地 显示肠壁的5层结 构(U1-U5),第1、3、5层为高回声，第 2、4层为低回声，各层依次代表U1=粘膜 表层，U2=粘膜深层+粘膜肌层，U3=粘 膜下层+粘膜固有肌层间的境界，U4=固 有肌层一粘膜下层固有肌层间的境界， U5=浆膜，浆膜下层，直肠周围脂肪

超声内镜(Endoscopic Ultrasonography:EUS) 癌组织表现为低回声图像.大肠癌时EUS 表现依解剖层次分为:(1)粘膜癌，肿瘤 位于第1,2层，第三层完好；(2)粘膜 下层癌，第三层 不规则或中断，第4层无 改变；(3)固有肌层癌，第3层完全中 断，第4层发生改变;(4)浆膜和浆膜下 癌，第4层完全中段，第5层不规则或消 失，及周围器官受累 .

EUS对淋巴结转移的诊断 根据以下特点决定有无肠旁淋巴结转移： (1)低回声圆或椭圆形结节； (2)直径大于5mm。 2 5mm 另外，还需区别淋巴结肿大是

单发还是 多发，以及淋巴结边界是否清晰。多发 肿大淋巴结的转移率明显高于孤立淋巴 结；转移淋巴结边界多清晰，炎性肿大 淋巴结边界多模糊。

EUS对大肠癌的意义 (1)进行大肠癌的术前分期； (2)超声指导下原发肿瘤或肿大淋巴结 进行活检； (3)与消化道其他良性疾病进行鉴别

早期大肠癌的确定诊断 早期大肠癌一般是指0.5~2cm左右的微小病变， 光凭内镜所见难以与良性腺瘤作出鉴别，最终 依赖病理组织学检查确定，常用的活检方法有 两种：一是活检钳咬取，二是“全瘤”摘除术。 一般来说对内镜下有完全摘除可能的病变可施 行息肉摘除。而进展期癌内镜无摘除可能的病 变则进行咬取活检，如对内镜摘除可能的病变 施行咬取活检，有可能遗漏一部分肿瘤内癌的 病灶。

内镜下的粘膜切除术(EndoscopicMucosal Resection:EMR) EMR是通过在粘膜下注射高渗盐水，造 成粘膜层与下面的组织分离，使原来平 坦或凹陷性病变形成人工隆起，应用圈 套摘除息肉的方法，可以安全的切下23CM大小的包括粘膜下层的粘膜病变。

EMR的适应症 (1)平坦凹陷型病变疑为肿瘤者； (2)侧方伸展型肿瘤 (lateral spreading tumor,LST ); (3)隆起型癌及粘膜下实质性肿瘤，类 癌等包括正常粘膜切除的场合