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教学内容

辅助手段 时间分配

第一学时: 一,介绍超声心动图原理 1,什么是超声波 可以听见的声波,其频率上限是 20kHz,1880 年 Curie 兄弟发现石

英 一类非对称性晶体物质具有压电效应,两年之后,又发现它的逆效应. 所谓压电效应即指非对称性晶体在电的作用下通过自身变化充当声波的发 射和接受器,这些声波频率大于 2 万 Hz 的声波,远远超过人的听觉频率, 故称超声波.1937 年 Dussik 兄弟将超声用于诊断脑肿瘤,这是超声在医学 领域应用的开始.20 世纪 70 年代,超声医学才真正成为一门成熟的科学. 2,什么是超声心动图 超声心动图是一组检查方法,其共同特点是利用超声波检查心脏并记录 回波(Echoes)信息.而用于超声心动图的声波的频率范围是 1~10MHz.常 用频率 2~5MHz.高频超声(波长短)分辨率高但是穿透力弱.低频超声(波 长长)分辨率低但是穿透力强.为兼顾两者,临床上常用的超声频率为 2.5MHz.可能达到的横向分辨率为 1~2mm. 3,超声成像原理 探头(压电晶体)将电能转换为声波,接收声波后将声能转换为电能. 探头发出与接收声波的时间是已知的,声波的速度是已知的,所以超声 仪能迅速地给出距离. 界面距离越远返回的声波能量越小,探头将其转换为电能越弱,示波屏 震幅越低.A-型超声波(Amplitude) . 将振幅转换为亮度,显示在示波屏上即为 B-型超声波(Brightness) . 信号越强,A 型的振幅越高,B 型的亮度越强. 二,常见超声心动图仪的类型 A 型:属于振幅调制型,信号越强,振幅越高, B 型:属于辉度调制型,信号越强, 亮度越强.采用多超声束连续扫 描,显示脏器的二维图像. M 型:属于辉度调制型,它是单

超声束通过心脏各层次,以回声光点形 式反射回来,同时通过仪器中的慢扫描电路按时间顺序展开,由此得到心脏制表时间:2004 年 8 月 2

5 分钟

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层的运动回声曲线.其垂直方向代表组织深度,而水平方向代表时间,形成 位置-时间曲线. Doppler:是根据多普勒效应的基本原理制作的. 三,M 型各标准区的解剖结构与图形关系. 技术:–它是单超声束通过心脏各层次,以回声光点形式反射回来,同 时通过仪器中的慢扫描电路按时间顺序展开,由此得到心脏层的运动回声曲 线.其垂直方向代表组织深度,而水平方向代表时间,形成位置-时间曲线. 超声探头通常放置于胸骨左缘旁 3 或 4 肋间;声束朝向被检查的心脏部 分.胸壁不动声波信号被记录为平行线.心脏壁与瓣膜因为活动其声波信号 被记录为波浪线. 仔细讲解各区正常图形,探头呈扇形扫描,从心尖到心底范围. 1 区:乳头肌水平的左室腔和小部分右室腔. 2 区:二尖瓣叶或腱索水平的左室腔和小部分右室腔. 3 区:二尖瓣前叶和部分左房. 4 区:声束过主动脉根部,显示主动脉瓣叶与左房腔. 正常二尖瓣曲线: 舒张期二尖瓣前后叶反向运动. 收缩期前后叶则靠近, 二尖瓣前后叶在关闭位置,D 点.舒张早期,二尖瓣前叶前向运动,朝向室 间隔(E 点) .然后随着快速充盈其开始,向后运动呈半关闭位置,二尖瓣趋 于瓣关闭状态 (F 点) .然后, 因心房收缩, 二尖瓣前叶再次向前运动 (A 点) . 收缩期二尖瓣呈闭合状态(C 点) .前后也靠在一起,轻度前向运动.后叶与 前叶相似,不过呈反向运动. 正常主动脉与主动脉瓣曲线:主动脉前壁与后壁平行波动.前向运动在 收缩期,后向运动在舒张期.两个主动脉瓣被记录.RCC 前向运动,NCC 后 向运动.主动脉后壁之后是左房. 正常左心室 M 型:静态的胸壁超声之后,是右室壁与右室腔.室间隔收 缩期向后运动;舒张期向前运动.室间隔之后,是左室腔;左室后壁的运动 与室间隔相反.10 分钟 10 分钟 5 分钟

四,介绍 B 型超声心动图各切面图形 (1)二维超声心动图:超声束扇扫,显示心脏呈一个切割的烧饼样图

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形.大多数二维超声心动图扫描速度为每秒 30 帧. (2)理论上可以获得无数个心脏切面,美国超声协会对二维检查进行 标准化和简化.将所有心脏切面简化为三个平面. –短轴平面:心尖水平,乳头肌水平,二尖瓣水平,心底水平. –长轴平面:主动脉瓣,二尖瓣,三尖瓣,左房,左室,右室. –四腔平面:左房,左室,右房,右室. (3)探头的位置 –短轴切面:胸骨旁,剑突下 –长轴切面:胸骨旁,心尖,胸骨上窝 –四腔切面:心尖,剑突下 重点掌握 M 型超声心动图的心底波群, 二尖瓣前叶和前后叶水平的图形, 左室长轴,主动脉短轴,二尖瓣

口短轴,心尖四腔图形.10 分钟

第二学时: 一,介绍 D 型及多普勒彩色血流显像,概念及各切面中表现. 1,多普勒超声心动图 –利用超声波获得血流信息. –当超声波与运动物体相遇, 其折返声波频率发生改变. 称为多普勒频移. 当物体远离探头运动,折返声波频率小于发射频率. 当物体朝向探头运动,折返声波频率大于发射频率. 知道多普勒频移,就能够计算运动物体的速度. 2,多普勒超声心动图的类型 脉冲多普勒:由超声换能器以脉冲波的形式发射一组脉冲,在一选定的 时间延迟后,接收回声信号. 连续式多普勒:在超声探头上使用两个换能器,一个换能器连续发射超 声脉冲波,另一个换能器连续接收反射回波. 高脉冲重复频率式多普勒超声:是在脉冲多普勒基础上加以改进,在探 头换能器发射一组超声脉冲波后,回声信号尚未反射回来时,又发射一组新 的超声脉冲波. 彩色多普勒血流显像:是在脉冲多普勒技术的基础上发展起来的一项超

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声诊断技术. –彩色多普勒 从心血管系统获取的多普勒信号,被记录下来,通过空间校正(公式) , 叠放在 M-型或 D-型超声心动图上,形成多普勒血流图. 将多普勒血流图进行彩色编码. 血流方向以颜色表示.一般规定,朝向探头运动的血流编码为红色或黄 色;背逆探头的血流编码为蓝色. 湍流呈现绿色或花色血流. 3,多普勒的作用 多普勒测定血流速度 多普勒测定心输出量 多普勒测量面积 V=C(+fd)/2f0cosθ C:超声波在人体中的传播速度(1540m/s) Fd :表示多普勒频移 F0:表示超声波发射频率 Cosθ:声束与血流运动方向之间的夹角的余弦函数 4,正常心脏多普勒超声心动图 –二尖瓣流速:用多普勒测定血流进入左室的速度(舒张期) .其多普勒 频谱有两个成分①早期成分 E 峰;②晚期成分与心房收缩有关,A 峰.流速 大约 100cm\sec. –主动脉瓣流速:单峰,流速大约 120cm\sec. 二,超声心动图检查的临床意义 超声心动图检查能测定心腔内径,显示心脏和大血管结构,分辨心脏和 血管的血流状态,判断心腔内压力变化,评价左室功能(收缩,舒张) ,评 估心脏运动协调性 1,M 型超声心动图 测定心脏结构,左室的舒张与收缩直径,进而评估左室容量. 简单的左室测量(对许多病人)可以提供左室大小与功能. 心功能指标5 分钟

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–左室短轴缩短率(FS) 28~41 –EPSS 2~7mm (二尖瓣 E 峰到室间隔左侧面的距离) . 2,二维超声心动图 –短轴:面积分数的改变. –长轴:室间隔,左室壁的厚度,左室直径. –两腔,四腔:左室容积,射血分数. 3,多普勒超声心动图 可以通过测定血流速度来评估心脏收缩功能. 舒张功能:多普勒超声心动图是评价心脏舒张功能的基本技术

.E 峰与 A 峰 的比率反应左室压与左房压及二尖瓣流速的关系. –左心压力正常时,E\A>1. –左室舒张功能不良,E/A<1.10 分钟

三,常见疾病超声心动图表现,M 型,B 型,多普勒等现象,从病理生理 出发,简解 UCG 表现. 瓣膜病变常见的为二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis),二尖瓣返流(Mitral Regurgitation) ,主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis) ,主动脉瓣返流(Aortic Regurgitation)

(一)二尖瓣狭窄:是风湿性心瓣膜病中最常见的病变之一,其超声心动图 有较大的特征性.其病理改变为瓣膜交界处的粘连,融合,瓣膜增厚,活动 度减低,瓣叶间相互粘连,开口呈鱼嘴状.正常人的二尖瓣口面积为 4cm2. 二尖瓣的开放和关闭是由瓣膜,瓣环,腱索,乳头肌以及左房和左室的共同 作用完成的.当二尖瓣出现狭窄时,左房向心室排血受阻,左心房增大,房 室间的压力阶差升高.其心动图特点如下 1,M 型超声心动图 EF 斜率减慢,前叶呈"城墙样"改变.左房内持续高压,全舒张期二尖瓣呈 开放位.二尖瓣前叶 M 形曲线丧失,形成城垛样改变. 舒张期后叶前向运动(前后叶同向运动) . 2,二维超声心动图

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瓣叶增厚 二尖瓣前叶呈圆顶样(doming)改变.这是因为瓣体通过变形以容纳更多 的血流. 短轴直接测定狭窄的二尖瓣口面积. 3,多普勒超声心动图 舒张期峰速度增加,而舒张早期速度下降缓慢.根据速度变化,可推导出 二尖瓣口面积.重度狭窄:小于 1.0 cm2,中度狭窄:1.0-1.5 cm2,轻度狭 窄:1.5-2 cm2 二尖瓣血流频谱异常 彩色血流显像可见二尖瓣口花色血流10 分钟

(二)二尖瓣返流:由于风湿性等多种原因,二尖瓣在关闭时前后叶不合拢, 在心脏收缩时,由于左房压力低于升主动脉,故左室的血液经过未闭的二尖 瓣大量返流至左心房,长期返流的血液冲击左心房壁和左房容量的增高,导 致左房明显扩大,左房顺应性降低,左房压力升高,在长期二尖瓣关闭不全, 可以造成左室容量负荷过重,左室舒张末期容量增多,左室扩大. 1,多普勒超声心动图 脉冲多普勒: 取样容积置于左房内可在收缩期记录到高速血流 (aliasing) . 彩色血流图:收缩期左房内,高速的多彩色血流(mosaic,multicolored pattern) .反映返流的大小,方向,部位. 2,超声心动图 左房左室增大,系二尖瓣返流的动力学结果. 利用超声心动图更重要的一点是病因诊断.例如:瓣膜增厚可能提示风心 病. 利用彩色多普勒评价二尖瓣返流的程度,主要采用最大返流面积与左房面 积的比例,大于 40%为重度返流,小于 20%为轻度返流,介于两者之间为中 度返流.还有就是采用返流束基底部宽度占二尖瓣环宽度的比例,大于 2/3 为重度,小于 1/3 为轻度,介于两者之间为中度返流. 二尖瓣脱垂: M 型超声心动图:收缩中晚期二尖

瓣前叶 CD 段吊床样下垂.向后运动至少

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5mm,通常被认为异常. 二维超声心动图:二尖瓣叶收缩期吊入左房.常合并有二尖瓣关闭不全, 有左房,左室增大.

(三)主动脉瓣狭窄:可以是风湿性,先天性,老年退行性病变所致,风湿 性主动脉瓣狭窄大多合并二尖瓣狭窄和关闭不全.单纯性主动脉瓣狭窄在风 湿性心脏瓣膜病中较少见.正常成人的主动脉瓣面积为 3cm2.当瓣口面积小 于正常的 1/2 时,主动脉瓣口两端就会产生明显的压力阶差,左心室排血受 阻,心肌收缩力代偿性增强,左心室收缩压增高,久之,心肌便发生向心性 肥厚. 1,二维超声心动图:收缩期主动脉瓣叶呈园拱样改变,主动脉瓣叶明显增粗 增厚,运动受限,具有定性诊断价值. 2,M 型超声心动图:六边形开放盒变小,小于 15mm; 左室肥厚 3,多普勒超声心动图: 利用连续多普勒进行主动脉瓣狭窄定量诊断,测定 出流速与压力阶差, 计算出主动脉瓣口面积 (这是最好的超声诊断技术) 流 . 速大于 4m\s,有严重的主动脉瓣狭窄;流速小于 2m\s,严重主动脉瓣狭窄 的可以除外. 据速度变化,可推导出主动脉瓣口面积.重度狭窄:小于 0.7 cm2,中度狭 窄:0.7-1.0 cm2,轻度狭窄:1.0-1.5 cm2 4,彩色血流显像:可见收缩期经主动脉瓣口呈喷泉状彩色血流频谱,射向 升主动脉.15 分钟

重点掌握超声心动图检查的临床意义,二尖瓣狭窄,主动脉狭窄和二尖瓣返 流,主动脉返流的超声特点

第三学时 (四)主动脉瓣返流:可由风湿性,感染性心内膜炎,退行性变,梅毒,马 凡综合征,高血压,先天性畸形引起.风湿性主动脉瓣损害是一个较为缓慢 的过程,其主要的病理生理改变是血液由主动脉向左心室返流,随着病情的 发展,左室舒张末期容量逐渐增加,左心室腔增大.

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1,M 型超声心动图 主动脉瓣关闭呈双线,间距>1mm 二尖瓣前叶可见舒张期震颤. 左室增大 2,二维超声心动图 主动脉瓣叶增厚,关闭不合拢 活动受限,有时可见瓣叶上回声增强的钙化斑块. 3,多普勒超声心动图 取样容积置于左室流出道,可记录到来源于主动脉瓣的高速湍流. 彩色血流多普勒,可见舒张期经过未闭合的主动脉瓣返流至左室流出道的 彩色血流频谱. (五)感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) :是指细菌,霉菌等经 血液循环侵入心壁内膜,大血管内膜和心瓣膜而引起的感染和炎症,其中以 瓣膜病变最为常见.主动脉瓣是感染性心内膜炎的好发部位,多在风湿性心 脏瓣膜病,先天性心脏病基础上并发感染. –超声心动图诊断感染性心内膜炎的作用 发现赘生物 –要与非感染性赘生物相鉴别,例如:粘液瘤. 感染性心内膜炎的心脏并发症,常见为瓣膜损害和心肌脓肿.10 分钟

五,扩张型

心肌病:以左或右或双室扩大为特性,并伴有充血性心力衰 竭.其病理改变为心脏体积增大,心脏外形呈球形普大多以左室为著,亦有 以右室扩大为主者.心腔的扩大引起各瓣膜及瓣膜支架结构的改变,造成瓣 膜关闭不全. 1,M 型和二维超声心动图 心腔增大 EPSS 增宽,A 波降低或消失 FS 减小 二尖瓣活动曲线呈"钻石状" 室壁运动普遍减低

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心脏各项收缩功能指标均较正常减低 2,多普勒超声心动图 –彩色多普勒:二尖瓣,三尖瓣返流 –多普勒:二尖瓣,三尖瓣返流频谱

六,肥厚型心肌病:是一种遗传性疾病,其特征为左心室肥厚,可以是 向心性的或非对称性的. 根据血流动力学分型, 分为梗阻型和非梗阻型两类. 1,二维超声心动图 非梗阻性型:心室肌均匀增厚或室壁局限性增厚如心尖肥厚. 梗阻型:不对称的室间隔肥厚,二尖瓣收缩期前移现象. 左室腔内径减小,严重者心尖部几乎近闭合. 2,M 型超声心动图 室间隔增厚,左室内径减小 梗阻型:室间隔与左室后壁之比,大于 1.3 CD 段前向运动(SAM 现象) .收缩期瓣叶关闭活动,CD 段前向运动,与 室间隔距离减小, 甚至于收缩中晚期贴近室间隔, 致使左室流出道内径变窄. 10 分钟 3,多普勒超声心动图 彩色多普勒:左室及左室流出道收缩期紊流. 脉冲多普勒:E 峰速度下降.梗阻型左室流出道流速加快. 连续多普勒:测定压力阶差与流速.

七,心包积液:超声心动图对心包疾病的诊断应用早在 50 年代即已开 始,其诊断价值已得到充分肯定尤其对心包积液的诊断更是首选方法.正常 心包是包绕于心脏外的一个双层结构的纤维囊,分为脏层和壁层心包,其间 含极少液体,起润滑作用.心包的脏层和壁层发炎称为心包炎,心包炎的主 要特征是心包积液.大量心包积液,心包腔内压力增加,心脏受压,影响心 脏的舒张和收缩,此时称心包填塞. 1,二维超声心动图 –心包积液显示:心包积液时,心包脏,壁层之间充盈液体,在二维超 声心动图观察,分离的心包脏,壁层之间出现无回声液性暗区,环绕心脏表

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面. –心包积液程度估测 积液程度 少量积液(<100ml) 中量积液(100~500ml) 大量积液(>500ml) 环形积液厚度 <8mm 8~20mm >20mm

5 分钟

八,常见先天性心脏病 常见的心脏分流(cardiac shunts)性心脏病为室间隔缺损,房间隔缺 损,动脉导管未闭,法洛四联症等 1,室间隔缺损:是最为常见的先天性心脏病之一,占先天性心血管疾 病的 20-25%.室间隔的胚胎发育比较复杂,原因有二,一是室间隔组成部分 结合不严或组成部分本身心肌缺失,导致单纯性室间隔缺损;二是室间隔周 围组织结构的发育异常,使室间隔缺损成为心血管畸形的一部分. 根据缺损的部位分为

漏斗部室间隔缺损,膜周部室间隔缺损,肌部室间 隔缺损. 超声特点: 二维超声:相应缺损部位的室间隔回声连续中断,室间隔缺损断端回声 增强. M 型超声心动图:左室增大,室壁运动增强. 彩色多普勒:收缩期彩色血流频谱由左室跨过室间隔缺损进入右室.因 此据次确定室间隔缺损的部位和大小 脉冲多普勒:主要用于室间隔缺损的定性和定量诊断.5 分钟

2,房间隔缺损:在先天性心脏病中最为常见,约占 26%.房间隔缺损分为原 发孔型和继发孔型.继发孔型房间隔缺损甚为多见,约占 95%.由于左心房 压力高于右心房,当房间隔缺损时,使血液由左房分流到右房,分流量的多 少,取决于缺损面积的大小及两侧心房间的压力差. M 型,二维超声心动图:右心扩大,室间隔与左室后壁呈同向运动,房 间隔连续中断

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脉冲多普勒:将取样容积置于房间隔缺损处,可记录到以舒张期为主 的,全心动周期的分流频谱,分流速度 1.5m/s 左右. 彩色多普勒:可显示红色血流穿过房间隔缺损,从左房伸入到右房, 分流束的宽度取决于房间隔缺损的大小,缺损大,分流束宽;缺损小,分流 束窄.

3,法洛四联症:又称先天性紫绀四联症,包括室间隔缺损,主动脉骑跨, 肺动脉狭窄,右心室肥厚四个病理改变,是最常见的紫绀型先天性心脏病, 在先天性心脏病中占 11-13%. M 型,二维超声心动图:长轴切面可见主动脉明显增宽前移,其前壁与 室间隔连续性中断,且两断端不在同一深度,室间隔断端在主动脉前后壁的 中间形成主动脉骑跨.骑跨程度以骑跨率表示(主动脉前壁内侧至室间隔左 室面的距离/主动脉内径×100%) ;右房扩大;右室前壁和室间隔增厚;室间 隔连续中断 脉冲多普勒:将取样容积置于室间隔缺损处,可探及双向低速分流频谱. 彩色多普勒:收缩期可见来自右室流出道的蓝色血流与来自左室流出道 的红色血流及心尖五腔心切面显示左右心室蓝色血流,同时进入升主动脉, 室间隔缺损部,可出现时红时蓝的双向分流束.10 分钟

缺血性心脏疾病和心脏肿瘤的超声图象大家看看.

重点要求:瓣膜疾病,感染性心内膜炎,扩张型心肌病,肥厚型心肌病, 先心房间隔缺损的超声特点

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1,介绍 UCG 各类型特点, 重点要求掌握 M 型 B 型各切面图象表现及与临床疾病的 关系. 2,要求掌握常见疾病如瓣膜病,心肌病,心包积液,感染性心内膜炎和先心中房 缺 UCG 表现.

小结

1.超声心动图类型及其临床意义 2.M 型超声心动图二尖瓣前叶曲线形成意义? 3.二尖瓣狭窄的超声心动图特征? 4.从病理生理改变说明扩张型心肌病超声心动图特征 5.从病理生理改变说明肥厚型心肌病超声心动图特征 6,先心房缺,室缺的 UCG 表

现思考 题及 预习

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教案讲稿质量评价表

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1、超声心动图类型及其临床意义

常见超声心动图仪的类型

A型：属于振幅调制型，信号越强，振幅越高，

B型：属于辉度调制型，信号越强， 亮度越强。采用多超声束连续扫描，显示脏器的二维图像。

M型：属于辉度调制型，它是单超声束通过心脏各层次，以回声光点形式反射回来，同时通过仪器中的慢扫描电路按时间顺序展开，由此得到心脏层的运动回声曲线。其垂直方向代表组织深度，而水平方向代表时间，形成位臵-时间曲线。

Doppler：是根据多普勒效应的基本原理制作的。

2、M型超声心动图二尖瓣前叶曲线形成意义？