第三十四章自身免疫性肝炎

时间：2026-01-17

第三十七章自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是一种累及肝脏实质的特发性疾病。AIH无可确定病因的形态学特征，但以界面性肝炎（interface hepatitis）并且无其它肝病时典型的改变为特征。在北欧白种人群中，其年发病率为1.9/100,000，但流行率为16.9/100,000。占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。

第一节临床特点

自身免疫性肝炎（AIH）以女性为主、界板性肝炎、高-球蛋白血症和自身抗体为特征。该病一般对糖皮质激素治疗应答良好，在18个月内65％的患者获得临床、实验室检查和组织学缓解。

基于血清免疫学发现，AIH分为三型，仅前两型间有相互排斥的自身抗体和不同的临床特点。I型AIH是最常见的疾病类型，与抗核抗体（ANA）和/或平滑肌抗体（SMA）有关。它影响所有年龄段人群，在北欧和北美白种患者中，它与人类白细胞抗原（HLA）DR3（DRB1 0301）和DR4（DRB10401）相关。DRB10301和DRB10401影响疾病表现、病程和易感性。DRB10301阳性的I型AIH白种人患者较年轻，治疗失败机会较高，在停药后易复发，较常接受肝移植。相反，与DRB10301阳性患者相比，DRB10401阳性患者一般年龄较大，常伴发其他自身免疫性疾病，对糖皮质激素应答良好。

II型AIH主要发生于儿童，以抗肝/肾微粒体抗体1型（抗LKM-1）为特点。II型AIH 的靶抗原是细胞色素单氧化酶P450 IID6（CYP2D6），五个抗原位点位于193～212、257～269、321～351、373～389和410～429肽段。主要的抗原位点是257～269肽段，第二常见的识别位点是321～351。多数II型AIH患者含有与上述短的线性序列反应的抗LKM-1，该反应性与慢性丙型肝炎患者的抗LKM-1有区别。II型AIH的易感性显然与DRB10701有关，然而与HLA B14、DR3和C4A-Q0也有关。II型AIH的预后并不一定较I型AIH差，I型和II型AIH对糖皮质激素的应答也是可比的。两型可急性甚至暴发性发作，及时认识和治疗对于控制炎症活动性很必要。

III型AIH是最不确定的类型，以抗可溶性肝抗原（抗SLA）的抗体为特点。最近，抗SLA被证明与抗肝胰抗体（抗LP）相同，该自身抗体被称为抗SLA/LP。谷胱甘肽S-转移酶是靶抗原。目前认为一种50kDa肝可溶性蛋白很可能是靶抗原，该抗原可能是转运RNA

复合物，参与丝氨酸半胱氨酸参入多肽链（tRNP(ser)sec复合物）。tRNP(ser)sec复合物的抗体阳性患者具有严重的AIH，对糖皮质激素应答较差。抗SLA/LP阳性的患者具有区别于I型AIH患者的临床和实验室特征，他们对糖皮质激素应答良好。抗SLA/LP是自身免疫性肝炎的另一标志，检验抗SLA/LP的主要临床价值是对隐源性慢性肝炎患者进行重新分类。

表1 自身免疫性肝炎的分型及其特点

特征I型II型III型

自身抗体ANA，SMA 抗LKM-1 抗可溶性肝抗原抗

体，肝胰抗体

年龄10～20

45～70 2～14

（成人4％）

30～50

女性（％）70 89 90

免疫性疾病（％）17 34 58

高-球蛋白血症＋＋＋＋＋＋

低血清IgA －＋－

对类固醇的反应＋＋＋＋＋＋＋＋

发展为肝硬化（％）45 82 75

第二节诊断

一、诊断

AIH的诊断标准已由国际小组明确定义（表2和表3）。确定性诊断要求排除病毒性、药物性、酒精性和遗传性肝病。实验室特征必须证实本质的免疫反应性，肝组织必须至少发现汇管区单核细胞浸润和界板性肝炎。无需6个月来确立慢性病程，瘀胆性的临床、实验室和组织学改变排除该诊断。AIH可能性诊断要求有与确定诊断相同的组织学发现，但可能免疫反应性较弱，或一定程度潜在性肝毒性药物或酒精的暴露。而且，证实抗唾液糖蛋白受体抗体、肝特异性胞浆抗原I型、抗SLA/LP、和/或核周抗中性粒细胞胞浆抗体的存在，支持可能诊断。积分系统便于具有复杂表现的患者的诊断，它提供了在不同人群中评估诊断的力度的机制。通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所带来的误差。对包含983例患者的6项研究资料进行总结，计算出该计分系统的诊断精确性为89.8％。

表2 自身免疫性肝炎描述性诊断标准特征明确可能

肝组织学中度或重度的界板性肝炎，伴或不伴小叶性

肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴

胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同

病因的主要病变。

同“明确”栏。

血清生化检查血清转氨酶的任何异常，特别是（但不排除

性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清α1-

抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常。同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者。

血清免疫球蛋白总血清球蛋白或γ-球蛋白或IgG浓度超过正

常上限的1.5倍。血清球蛋白或γ-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的任何升高。

血清抗体血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度大