医院医学影像

MRI检查知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话：

MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：

□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、

□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：

进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：

□手机 □磁卡 □手表 □硬币 □钥匙 □打火机 □金属皮带 □金属项链 □金属耳环 □其他

若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：

□体内有金属植入物 □铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者 □高热 □幽闭症患者 □危重病人呼吸循环不稳定者 □其他

患者知情选择：

□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；

护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：

患者签名： 签名日期： 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日

责任护士签名： 签名日期： 年 月 日