住院病历质量检查评分标准补充说明

住院病历质量检查评 分标准补充说明(2006年版讨论稿) 2006年版讨论稿 年版讨论稿)

住院病历质量检查评分标准补充说明

在2003年版《住院病历 2003年版《 质量检查评分标准》 质量检查评分标准》的基 础上进行修改，以提高医 疗质量，适应目前的医疗 市场需要。

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关于药物过敏情况1病历首页准确必须填写药敏种类 2既往史必问药物过敏 3具体内容写明确药物的名称、过敏的表现： 是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现 皮疹等

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主诉一般不用诊断名称 病理确诊再入院除外 主诉要求有近况描述

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体格检查1体表腹部肿块应有图示 疑为肿瘤应查区域淋巴结 2专科检查全面 3有鉴别诊断的体征 4其它疾病的体征在体检中不得遗漏

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住院病历质量检查评分标准补充说明

病程记录重危抢救病情随时记，记录时间具体到分 钟； 在抢救时不能及时记录，6 在抢救时不能及时记录，6小时内完成，并 真实的记录时间和注明事后补记录； 有病理报告要有记录有分析。 术后48小时主刀必须查房一次； 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。

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手术知情书符合规范； 特别注意内植物的选择类型； 术后48小时主刀必须查房一次； 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。

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出院记录出院记录有病人局部及全身情况记录 带药医嘱具体 复诊时间明确，请注意事项具体 如果病理报告未归，必须告知病人一周后 取病理结果

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治疗合理性药物使用合理性扣分值提高 特别提到抗生素用药前送菌培养、 用或更改有理由有记录、 手术使用规范要有用量用法记录 化疗、放疗具体记录

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书写基本要求不得有刮、粘、涂掩盖原有字迹 不得仿造主任病人的签名