建筑施工主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员生产安全生产考核申请表

建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产考核申请表

申请人姓名 ： 企业名称： 人员类别：□企业主要负责人

□项目负责人

□专职安全生产管理人员

申请类别：□首次申请 □延期申请 申请时间：年 月 日

陕西省建设厅制

建筑施工主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员生产安全生产考核申请表

填 写 说 明

1、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生

产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书；

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申

请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”；

3、申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”； 4、“工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项；

5、“个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职

安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。

6、本表可在陕西建设网（http://）下载后用A4

纸打印。

建筑施工主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员生产安全生产考核申请表

基 本 情 况

建筑施工主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员生产安全生产考核申请表

安全生产管理能力考核情况

本岗位 安全生 产管理 能力个 人小结

安全生 产受表 彰情况

安全生 产受处 罚情况

企业对安全生产 管理能力

考核意 见

建筑施工主要负责人、项目负责人和专职安全管理人员生产安全生产考核申请表

申请及审核情况个人 申请 情况 个人类别： □ □ 企业主要负责人 项目负责人 从事专业：

□ 专职安全生产管理人员 签字： 年 月 日

企业 考核 意见 年 (公章) 月 日

初审 部门 审核 意见 年 (公章) 月 日

省建 设厅 审核 意见 年 证书 编号 有效 期 年 月 日 至 年 月 日 (公章) 月 日