外伤病历书写规则

外 傷 病 歷 書 寫 規 則

1. 核取方塊 □：Positive finding 勾選

Negative finding 刪除

未查核 空白 □

2. 開立處方及醫囑，請逐頁簽名，若未簽名之醫囑，護理人員不可執行。

3. 急救時，醫師之口頭醫囑，護理人員可用原子筆記錄於病歷中，醫師經查閱修改後簽名。

4. 請護理人員逐頁粘貼患者標籤資料。

5. 醫師問診前，請先檢視患者於檢傷的生命現象。

6. 患者受傷機轉，發生時間，請務必仔細填寫，如：□安全帽，□撞擊物等。

7. 現場生命現象，請依據救護記錄及救護員口述詳細記錄。

8. 轉診及救護記錄，請仔細填寫。

9. 頭、頸、胸、腹問診，請逐項詢問，勾選或刪除。

10. 過敏史，用藥史，系統性疾病，手術史，請務必詢問填寫，生育年齡婦女請詢問LMP。

11. 初步評估請至少檢查 □ 氣道通暢徵象

□ 橈動脈脈搏

□ GCS Score

三項，並記錄。

12. 受傷部位需標明位置、大小（公分）、深度（Ia，IIa等）及形狀。

外伤病历书写规则

13. 檢驗檢查及處方 ― 首頁

第一次問診時填寫，護理人員核簽後，不可再加入新項目。第二次開立醫囑，請填寫於 檢驗檢查及處方 ― 續頁

14. 手術前準備，請於右上方欄位內勾選，不需檢查項目請刪除。

15. 會診科別，請於 □會診 欄位填寫。

16. 出住院醫囑，請於最下方出院用藥，動向醫囑欄位核選填寫，未依規則書寫之醫囑，請護理人員協助說明，經改正後才可執行。

17. 檢驗報告及影像檢查結果，建議仔細填寫。

18. 診斷欄位，請仔細填寫。

19. 頭部外傷患者，請一律留院觀察。 minor head injuy 留觀6小時。 合併頭暈、噁心或嘔吐一次，留觀8小時。 電腦斷層檢查無異狀，但有嚴重腦震盪徵狀者，至少留觀6小時。

20. 護理人員請於第6頁，記錄留院觀察頭部外傷患者之生命現象。

21. 開立電腦斷層檢查時，請註明適應症。

22. 患者出院時，務必安排門診追踪，及出院衛教。

23. 病歷評核及審查，將依本規則進行。