贵阳市医疗保险政策常识

贵阳市医疗保险政策常识

为让参保人员进一步学习、掌握医疗保险政策，特拟定贵阳市医疗保险政策宣传资料，供参保单位、参保人员、定点医疗机构学习、宣传使用。

一、什么是基本医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是医疗保险费用结算机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人员专项用于支付门诊医疗费、定点药店购药费和住院医疗费中个人应当承担的部分。个人帐户资金不足支付时，本人用现金支付。个人帐户中的资金节余归己，并按国家有关规定计息。参保人员死亡后，个人帐户予以注销，资金余额（含利息）按规定继承。

二、个人账户资金有何用途？

主要用于支付属于基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用、定点药店购药费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用中个人应承担的部分。

不能用于支付全自费项目的费用。即不在医保规定支付范围内的药品目录、诊疗项目的费用。

不能用于支付门诊挂号费，门诊挂号费属于基本医疗保险明确规定不予支付的诊疗项目范围。《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定，基本医疗保险不予支付费用的服务项目类：挂号费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

三、什么是基本医疗保险统筹基金？

用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担。

四、统筹基金有何用途？

统筹基金用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用。

统筹基金不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。

五、什么是统筹基金的起付标准？

就是通常所说的“门槛”，是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。

各医院起付标准如下：

省医、贵医附院

在职1500元、退休1200元

中医一、二附院、四十四医院、市一医

在职950元、退休750元

市妇幼保健院、省安宁医院

在职800元、退休600元

所有二级定点医院

在职700元、退休500元

所有一级定点医院

在职500元、退休300元

所有社区、企业定点医疗机构

在职300元、退休200元

六、起付标准如何支付？

(一) 参保人员在一个自然年度内多次住院治疗只设一次起付标准，递减支付。第一次住院按所在医院起付标准的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次及以后住院按50%支付。

(二) 参保前在院病人的起付标准减半收取。如：起付标准为950元，收取475元。

(三) 特殊病种门诊与住院在一个自然年度内只设一次起付标准。

(四) 经医保中心同意在统筹地区内按规定办理转院手续的，转出、转入医院的统筹基金起付标准合为一次计算。若已支付的起付标准金额未达到转入医院的起付标准，应补足转入医院起付标准差额；若已达到转入医院的起付标准，则不再支付转入医院的起付标准。若转出、转入医院衔接不好，转入医院多收起付标准费用的，应予退还（医院医保计算机系统设置有转院起付线补差程序）。

七、什么是统筹基金最高支付限额？

就是通常所说的“封顶线”。是指一个自然年度内，统筹基金与参保人员个人共同承担的医疗费用最高支付金额是多少。我市统筹基金的最高支付限额为3万元，由统筹基金与参保人员个人共同承担，个人应承担的医疗费用，按医院级别承担不同的比例：在职职工在省医、贵医附院为16%；在其它三级医院为11%；在二级医院为6%；在一级医院为5%；退休人员个人承担比例减半，即为在职职工承担比例的50%。

八、住院参保人员跨年度治疗，统筹基金如何支付？

住院参保人员跨年度治疗的，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额按入院年度的标准执行，即按照一次住院对待，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额均执行入院时年度的标准。

九、什么是大额医疗费用补助？

大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种门诊超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻用人单位和参保人员的负担而建立的一种医疗费用补助制度。

十、什么是大额医疗费用补助的最高支付限额？

参保人员在一个自然年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额（3万元）以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗 …… 此处隐藏：9383字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……