2015年交口县卫生监督协管工作

第（）季度督导表

被督导单位：督导时间：年月日

一、基本情况

有无卫生监督协管办公室（）；有无基本办公设备（）；有无专兼职协管员（），共（）人，姓名（）；基本制度是否上墙（）。

二、档案管理情况

档案是否分类管理（）；档案包括:上级来文（）、被监督单位本底表（）、协管信息登记表（）、巡查登记表（）、培训资料（）、月报表（）、各项规章制度（）、其他（）；各项资料是否齐全（），具体情况（）。

三、本底资料

是否建立本地资料（）；被监督单位有证无证是否分开登记（）；资料是否齐全（）；登记是否规范（）；饮用水单位（）家，学校（）所，其中幼儿园（）所、小学（）所、中学（）所，医疗机构（）所，非法行医单位（）所。

四、协管信息登记表

填写是否规范（）, 具体情况（）；是否及时上报（）。

五、巡查登记表

填写是否规范（），具体情况（）；是否按季度巡查（）；巡查覆盖率（）。

六、培训资料

是否保存培训资料（）；资料是否齐全（），具体情况（）。

七、月报表

填写是否规范（）；是否齐全（）；内容是否真实（）。

八、打非专项行动

打非周报表填写是否规范（）；周报表上报是否及时（）；周报表是否齐全（）。

督导意见：

被督导单位负责人签字：

督导人签字：