脊髓灰质炎疫苗接种告知书

脊髓灰质炎的危害

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。麻痹型病例的病死率在2%—20%之间。脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。

我国政府通过多年为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗（糖丸），取得显著成效，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰的国家。我国虽已没有脊灰野毒株感染的病例了，但周边国家仍有病例发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以家长仍然要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。

脊髓灰质炎疫苗简介

目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)；进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)；进口五联疫

平昌县第二人民医院

请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打“√”）

口口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（脊灰糖丸）

口进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)

口进口五联疫苗(IPV+HIB+DTaP)

接种前受种方应告知／医生应询问下列健康状况

①是否发热？( )

②是否有发热以外的其他不适症状？( )

③是否以往接种本疫苗后有不适？( )

④是否处于疾病的急性发作期？( ) 本方已阅知上述知情同意书，并同意接种。受种者姓名：一

接种日期：____年____月____曰

监护人签名

接种医生签名