例短肠综合征合并输尿管结石围手术期的营养治(2)

例短肠综合征合并输尿管结石围手术期的营养治疗

第　三　军　医　大　学　学　报　　　　　　　　　　　　　　　第24卷452　　　　　　　　　　　　　　　　　

原则双规制方案,死亡率仍高达20%～30%。我们总

结19年来我院收治的112例SAP病人资料,发现其治愈率8211%,病死率1718%,低于国内外多家报告的

[3,4,6,7]

SAP病死率20%～30%。　　本组结果提示,在各种并发症中休克、肺功能不全、胰性脑病和全身感染是死亡的主要原因,其病死率分别为718%、613%、513%和315%,见表2。全腹膜炎是SAP的腹部典型表现,虽与SAP病情严重程度和病死率有关,但具体分析每例患者,全腹膜炎几乎都与上面四种并发症相伴随,单独出现并不致人于死地。肾功能不全虽有一定发生率,治疗中只要补足液体和血液透析,SAP合并肾功能不全未引起死亡,不是致死性并发症。根据SAP器官或代谢合并症综合评分,A组和B组两组,两组病死率有非常显著差异(P<0.01)。SAP综合评分在7分以上者,其SAP器官或代谢合并症较多,越易于导致病人死亡,Binder合并症评分可作为判断SAP预后指标。　　从表4看出,ARDS病人手术引流胰腺后其病死率非常显著高于非手术的综合治疗措施(P<0101),说明对有ARDS的SAP病人引流胰腺或清除坏死组织可能加速患者死亡。而休克、胰性脑病和全腹膜炎的SAP病人,采用手术引流胰腺和非手术的综合治疗措施,其病死率差异无统计学意义(P>0105)。但是有一点需要提及,ARDS发展到一定程度必须施行气管　　(上接446页)

治疗21d后,患者一般情况好转,体重增加至51kg。遂行左输尿管切开取石术,术后仍每天静脉输入10%葡萄糖、能量合剂、脂肪乳和复方氨基酸;术后2d恢复肠内营养治疗给小白肽、碎菜蛋清粥、烂面条等,全天热能维持在1700kcal左右,术后曾发热40℃经抗感染等对症处理后体温下降,术后9d拆线,伤口愈合好,术后10d痊愈出院。出院时体重51kg,Hb116gΠL、

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WBC5.4g×10ΠL(N85%,L15%),上臂围22cm,三头肌皮皱厚度12mm。

切开术。　　本研究结果提示,SAP病人死亡不是SAP本身,而是并发症。SAP综合评分在7分以上者,其SAP器官或代谢合并症较多;在各种并发症中休克、肺功能不全、胰性脑病、出血和全身感染才是死亡最主要的原因,手术治疗对SAP和SAP伴上面几种并发症的病死率无明显影响。参考文献:

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(编辑　张大春)

讨论

　　短肠综合征是指大段小肠切除术后残余的功能性肠管不

能维持病人的营养需要和出现消化吸收不良的综合征。其临床表现有进行性营养不良、严重腹泻、体重减轻、脂肪泻、脱水、

[2]

电解质紊乱和代谢失衡。一般认为肠内和肠外营养在围手术期的应用往往是互相配合,取长补短,如果消化功能正常或具有部分消化道功能的病人应优先使用肠内营养,肠内营养不足时可用肠外营养补充。三大营养素的比例具体应根据不同的疾病状态进行适当的调整[3]。近年来南京军区总院联合应用生长激素、谷氨酰胺和含纤维的低脂肪膳食改善了短肠综合症病人残存肠道的功能和吸收,去除和减少了病人对TPN的依赖,为短肠综合征病人提供了一个新的有希望的治疗选择。本例病人4年前大部小肠切除术后仅余30cm空肠与升结肠吻合,经长期间断的静脉营养和剩余肠管的胃肠道饮食适应过程,按理说残存肠管已具备一定的消化吸收功能,营养支持应以肠内营养为主。但该患者术后长期腹泻、进行性消瘦、营养

状况差,在此基础上要进行手术有一定风险和难度,术后康复

也是使人担心的问题。故本例病人在围手术期同时采用了肠外及肠内营养支持,其中肠外营养供给能量占60%,肠内营养占40%。肠内营养三大营养素碳水化合物、蛋白质、脂肪供给

[2]

的能量分别占总热能的61.3%、16%、22.7%。与李宁等报告相似。肠内营养制剂小白肽是短肽配方所含脂肪为中链脂肪酸且营养均衡全面能直接吸收利用,渗透压低不会引起腹泻,更适合短肠综合征病人。Nordgaard等[4]证实了60%的高糖,20%的低脂饮食与相反比例的饮食相比,可降低粪便中热量的丢失。高糖饮食与高脂饮食相比,明显增加了热量的吸收。本例病人经积极的营养治疗,腹泻在短期内得到控制,营养状况及全身情况得到明显改善,使手术得以顺利进行,同时保证了伤口的愈合。　　关键词:短肠综合征;输尿管结石;营养　　中图法分类号:R574.06　　　文献标识码:B

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