医院感染管理办法实施细则

第一章 总则

第一条 为加强我院的医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部2006年7月颁布的《医院感染管理办法》的规定，制定本实施细则。

第二条 医院感染管理是我院及全院各级各类工作人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第二章 组织管理

第三条 我院建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防治传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病源微生物的传播。

我院医院感染管理组织为医院感染管理委员会和医院感染管理科。

我院各临床、医技科室的医院感染管理工作由科主任、护士长负责组织，并在科室内指定一名医务人员兼职承担医院感染管理工作。

第四条 我院医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、预防保健科、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药剂科、设备科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由我院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 我院医院感染管理委员会的职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学的要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本预案发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）监理会议制度，定期研究、协调和解决我院医院感染管理方面的问题；

（七）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染的重要事宜。

第五条 我院医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术等工作提供指导；并按照《医疗废物管理条例》与总务科共同负责我院的医疗废物管理工作。

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；