后腹腔镜下肾癌根治性切除术的临床分析_张志刚(2)

JournalofMedicalForum Vo.l31 No.19 October2010

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后腹腔镜下肾癌根治性切除的几个要点:¹后腹腔的空间建立十分重要。我们采用的气囊为

双层无菌手套自制的气囊,扩张时注入空气500~800m,l留置3~5min,可使破裂的小血管通过气囊压迫止血,注入空气的优点是即使气囊不慎破裂,也不会有水溢出,不会对手术操作造成不良影响。º熟悉后腹腔的解剖及正确的分离是手术成功的关键,肾癌根治性切除不同于单纯的肾切除,应该和开放性手术一样,按照Robson根治性肾切除的治疗方案,在肾周筋膜外分离,保持Gerota筋膜的完整,这样能够尽量做到/无瘤0,以降低术后局部复发。一般是以腰大肌为标志,在肾周筋膜外分离,可用电凝钩或超声刀锐性分离,也可用吸引器钝性分离,局部粘连较明显,应该用电凝钩或超声刀锐性分离,以利于分离及减少出血,分离的顺序,一般按照背侧、上极、腹侧、下极的顺序进行分离,背侧稍做分离以后,要首先找到肾动、静脉,分别结扎,然后再在肾周筋膜外分离游离肾脏其余部分,防止肿瘤血行播散。»肾蒂的处理是保证手术成功最关键的一个问题,沿腰大肌表面分离到肾门附近后,向上牵引肾脏,根据血管搏动找到肾动脉,肾动脉和肾静脉周围组织需游离干净,用吸引器或分离钳钝性分离加电凝钩或超声刀锐性分离,可游离出肾动脉2~4cm长,分离好肾动脉后,直接用Hem-O-lok夹闭,然后再处理肾静脉,这样可以使肾静脉血流减少,张力变小,血管变细,便于上Hem-O-lok,同时还可以防止肿瘤血行播散。右肾静脉位于肾动脉上方,左肾静脉位于肾动脉前下方,肾静脉壁薄,分支较多,稍有不慎,即可撕裂引起大出血,我们开展后腹腔镜肾癌根治性切除初期,就有一例因静脉分支多,不慎撕裂,被迫改为开放手术,充分游离静脉周围组织,沿静脉纵轴分离,可有效避免静脉撕裂。另外,处理血管时,可以适当牵拉,形成一定的张力,减小血管直径,便于上Hem-O-lok,操作时一定要直视下操作,看清Hem-O-lok末端,防止误夹周围组织,上Hem-O-lok时要注意与腹主动脉、腔静脉保持一定的距离,避免损伤大血管,造成严重后果,血管残端保留3mm左右,可避免Hem-O-lok脱落。¼标本取出采用组织袋法,我们采用乳胶手套自制的组织袋,其表面光滑,不具有渗透性,组织装入后,用分离钳夹住袋口,从扩大的切口取出,标本取出方便,快速,完整,与穿刺通道隔离,无肿瘤切口种植的危险。

肾脏CT,一年后每年复查一次。

2 结果

全组手术时间60~150min,平均105min,出血量50~800m,l平均120m,l1例出血量800m,l果断改开放手术。术后病理报告:肾透明细胞癌23例,颗粒细胞癌3例。术后3个月随访复查一次,包括胸片,超声,CT检查,随访6~36个月,26例均无瘤生存。

3 讨论

对于腹腔镜肾癌根治术,目前尚存在一定的争议。Permpongkosol等比较了121例T1-2N0M0肾癌患者的的长期疗效,腹腔镜组67例,开放组54例,两组患者的5年、10年生存率无显著性差别。Jeffrey等

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报道了157例腹腔镜下肾

癌根治术,经腹腔139例,经后腹腔18例,随访平均1912个月,5年生存率90%,认为腹腔镜手术可以作为肾癌的首选治疗方法。相对于开放手术,腹腔镜手术具有创伤小,出血少,恢复快,不切断肌肉等优点,将逐步取代开放肾肿瘤根治性切除[3-4]术。后腹腔镜肾切除手术较经腹腔径路具有入路更直接,迅速,分离组织少,对腹腔干扰小,无腹腔污染的危险,胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少,不受既往腹腔有手术、外伤,感染等病史限制等诸多优点,具有很高的临床应用价值,但后腹腔镜也存在着手术空间相对较小,肥胖患者肾周脂肪多,缺乏清晰的解剖标志,操作复杂

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及对术者要求高等缺点。张旭等认为随着手术者经验的累积和技术的改造,以及各种更为先进实用的操作器械的出现,后腹腔镜根治性肾切除将会更加安全,对患者打击更小,预后也更好。

过去认为局限在脂肪囊内,肿瘤直径小于5cm的病例是腹腔镜肾癌根治性切除的适应症,Albqa-mi认为,当肿瘤局限于Gerota筋膜内,无论肿瘤大小,均可实行腹腔镜下肾癌根治术。周立群认为,近年来随着腹腔镜技术的提高及经验的不断积累,腹腔镜肾癌根治术的适应症日益拓宽

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我们认为局限于包膜内直径小于5cm的肿瘤是后腹腔镜肾癌根治术的指征,肿瘤分期在T1N0M0~T2N0M0。但是肿瘤大小不是决定是否行腹腔镜手术的唯一标准,更应该考虑的是肿瘤是否侵犯周围组织,尤其是腔静脉及主动脉是否受侵犯。如果有肾静脉或腔静脉的癌栓或淋巴结转移等复杂,