医院出院病人调查表

1.3.13 医院出院病人调查表

年 季 表 号：卫统4表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 组织机构代码□□□□□□□□-□ 批准文号：国统制

[2009]56号

医院名称____________ _ 有效期至：2011年 1.1 医疗付款方式□

1城镇职工医保 2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险 5商业健康保险 6自费 9其他

1.2 住院次数 □□

1.3 病案号______________

1.4 性别(1男, 2女) □

1.5 年龄（岁） □□□

1.6 婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □

1.7 职业代码 □□

2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日

2.2 入院科别代码 □□

3.1 出院日期 □□□□年□□月□□日

3.2 出院科别代码 □□

4.1 入院时情况(1危, 2急, 3一般)□

4.2 入院诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□

4.3 入院后确诊日期 □□□□年□□月□□日

5.1 出院时主要诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□

5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □

5.2 出院时其他诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□

5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □

5.3 医院感染名称（填ICD—10编码） □□□□□□□

5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □

5.4 损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□

5.5 手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□

6.1 住院费用总计(元) □□□□□□

6.1.1 床费 □□□□□ 6.1.2 护理费 □□□□□

6.1.3 西药 □□□□□ 6.1.4 中药 □□□□□

6.1.5 化验 □□□□□ 6.1.6 诊疗 □□□□□

6.1.7 手术 □□□□□ 6.1.8 检查 □□□□□

6.1.9 其它费用 □□□□□

7.1 血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其他) □

7.2 输血品种

7.2.1 红细胞 □□□□单位 7.2.2 血小板 □□□□袋

7.2.3 血浆 □□□□ml 7.2.4 全血 □□□□ml

7.2.5 其他 □□□□ml 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1. 本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案

数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报

送830家样本医院中二级医院个案数据库。

2. 本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生

部发布并调整的《医疗机构诊疗科目》。

3. 本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。