云南省建设工程施工安全检查评价书

附件三：

编号：_____________

云 南 省

建设工程施工安全检查评价书

工 程 名 称： 大理白求恩外科医院迁建项目综合楼桩基础 施工单位（章）： 云南宏业基础工程有限公司

监理单位（章）： 云南腾巨建设管理有限公司

建设单位（章）： 鹤庆县大理白求恩外科医院

监管部门（章）：

云南省建设厅 监制

《评 价 书》使 用 说 明

1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。

2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。

3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。

4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。

汇检日期 汇检结论：

年

月

日

评定分数

等 级

阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 基 础 ︶

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等 级

年

月

建安全监管部门(章) 汇检日期 年 月 汇检结论：

检查负责人： 日 评定分数 等 级

阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 主 体 ︶

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等 级

年

月

建安全监管部门(章)

检查负责人：

汇检日期 汇检结论：

年

月

日

评定分数

等 级

阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 主 体 ︶

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等 级

年

月

建安全监管部门(章) 汇检日期 年 月 汇检结论：

检查负责人： 日 评定分数 等 级

阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 主 体 ︶

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等 级

年

月

建安全监管部门(章)

检查负责人：

汇检日期 汇检结论： 阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 外 装 修 前 ︶

年

月

日

评定分数

等 级

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等 级

年

月

建安全监管部门(章) 汇检日期 年 月 汇检结论：

检查负责人： 日 评定分数 等 级

阶 段 检 查 评 定 情 况 ︵ 竣 工 前 ︶

施工单位(章) 检查负责人： 检查日期 检查结论：

监理单位(章) 检查负责人： 日 检查分数

建设单位(章) 检查负责人： 等

级

年

月

建安全监管部门(章)

检查负责人：

检查结论：

上 级 建 筑 安 全 监 管 部 门 检 查 记 录

年 检查结论：

月

日

记录人：

年 检查结论：

月

日

记录人：

年

月

日

记录人：

重 大 安 全 事 故 情 况 记 录

年

月

日

记录人：

复核人：

年

月

日

记录人：

复核人：

年

月

日

记录人：

复核人：

综 合 评 价 结 论

建筑安全部门(章) 评定日期 年

月

评价人： 日 评定分数

批准人： 等级

备 注