梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡表4-3

梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡表4-3

孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□

表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

孕产妇姓名：身份证号：：

现住址（详细）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；

儿童姓名：性别：男、女出生日期：年月日联系电话：

儿童月龄：月随访日期：年月日随访人姓名：

（一）随访情况：未随访、随访、已失访，失访原因（儿童在满21月龄前不报告失访）

（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日

（三）生长发育：体重：不详、. 千克，年龄别体重评价：下、中、上

身长：不详、. 厘米，年龄别身长评价：下、中、上

身长别体重评价：下、中、上

（四）喂养方式：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他

（五）相关症状或疾病（可多选）：

未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大、骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎病理性黄疸上呼吸道感染腹泻肺炎贫血、肝脾肿大佝偻病中重度营养不良不详其他

（六）儿童梅毒检测方法：

非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测

快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日其他________________________ 阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：年月日

梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测

梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阴性、阳性，检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（ELISA）阴性、阳性，检测时间：年月日梅毒快速检测阴性、阳性，检测时间：年月日其他________________________ 阴性、阳性，检测时间：年月日

梅毒螺旋体IgM抗体检测：未检测、检测检测时间：年月日

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：年月日（七）儿童梅毒感染状态：

诊断先天梅毒（继续填写“八、九、十”）、排除梅毒感染、继续随访待诊断、其它

（八）先天梅毒诊断依据（可多选）

出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验性;

出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;

出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，每3个月随访至6月时非梅毒螺旋

体抗原血清学试验一直维持在低滴度水平，18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍阳性;

出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且有临床症状，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;

暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;

梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。

（九）先天梅毒诊断时间：年月日

（十）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗：否是

（十一）备注（非必填）：

报告单位（盖章）：报告医生：

联系电话：填报日期：年月日

备注

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