5个单病种质量管理工作实施方案

时间:2025-07-10

泉州医高专附属人民医院

单病种质量管理工作实施方案征求意见稿

2012-8-28

单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757号)文件精神,以及《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》(卫办医政函 2009 425号)文件、《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》(卫办医政函 2010 909号)文件的要求,结合我院实际,经医院医疗质量管理委员会研究决定,制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

(一)为加强对单病种质量管理工作的领导,医院成立“单病种质量管理”工作领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作:

组 长:陈榕生

副组长:叶传勇 张振辉

成 员:叶娉婷 江美卿 林炳煌 傅金木 王文山 林佩凤 秦晓文

蔡震文 曾华彬 黄建忠 王进胜 王 凯 杨兆瑞 黄胜兴

宋炳坤 翁海莺 李 岩 林丽玉 周韶晶 陈乃玉 陈小莉

薛燕莲 黄明珍

秘 书:洪朝辉

信息报送员:王惠琼

领导小组下设办公室,由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

(二)依据我院具体情况,遴选试点单病种,并成立“单病种质量管理”专家组:

注:依据上周我院对去年及今年以来病种摸底工作情况报告,为力求信息统计的有效性及准确性,遴选严格按照卫生部试点第一批及第二批单病种的疾病ICD-10/操作ICD-9-CM-3编码进行。请相关科室主任组织相关专家人员对上述表格进行审核,并拟定各个单病种专家组组长1名,专家组成员若干名,各个病种相关科室病例信息报送员1名。下周二(4/9)前将名单报送质控科汇总。

三、具体工作职责:

1、“单病种质量管理”工作领导小组:定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题,提出政策支持及奖励建议。

2、“单病种质量管理”专家组:根据实施过程中存在的问题,向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员的培训,努力达到该病种的质量控制标准。

3、病种收治科室职责:认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践5个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种的临床医疗行为,争取1年内5个单病种的过程(核心)质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排

以5个单病种为单位,组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

(一)基线调查和动员工作(2012年08月-2012年12月)

1、以5个单病种为单位,分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作,了解单病种质量管理实施过程中存在的问题,动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据5个单病种的ICD编码,检索2012年1月至2012年8月底的5

个单病种收治情况,初步了解我院2012年度单病种的基本质量控制指标。

3、12月,召开全院单病种质量管理工作会议,向临床相关专科和职能科室汇报2012年度5个单病种的收治情况,动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作,并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范,建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

病案室:负责监督单病种的病历首页规范化管理,保证疾病编码的准确性,配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部:组织制定单病种护理规范及工作流程,协助医生做好健康教育工作,保证病区护理人员认真落实。

药剂科:制定单病种的用药规范,并负责监督。

麻醉科:负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程,并保证落实到位。

科教信息科:协助解决各病区单病种上报链接问题;统一科室代码,规范归口管理;利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

质量控制科:根据单病种质量控制的评价标准,监控临床医疗与服务过程,促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法(实施前后数据分析对比)或对照组方法(不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比),进行定期效果评估。

4、12月底和1月初,对各专科单病种信息上报员进行培训,将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员;并解决各上报科室的网络上报问题。

(二)策划和落实阶段(2013年1月-2013年12月)

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